2010年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能真題及答案解析

　　☆浮髕試驗(yàn)及其意義

　　浮髕實(shí)驗(yàn)：患腿膝關(guān)節(jié)伸直，放松股四頭肌，檢查者一手?jǐn)D壓髕上囊，使關(guān)節(jié)液積聚于髕骨后方，另一手食指輕壓髕骨，如有浮動(dòng)感覺，即能感到髕骨碰撞股骨髁的碰擊聲;松壓則髕骨又浮起，則為陽(yáng)性。

　　浮髕試驗(yàn)確定膝關(guān)節(jié)損傷時(shí)是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。正常膝內(nèi)有液體約5ml，當(dāng)關(guān)節(jié)積液達(dá)到或超過10ml時(shí)，浮髕試驗(yàn)為陽(yáng)性，提示關(guān)節(jié)內(nèi)有中等量積液。 如果積液量太大，會(huì)出現(xiàn)髕骨下沉，浮髕試驗(yàn)也是陰性。

　　☆腹壁緊張度的檢查及意義

　　正常人腹壁緊張度適中，觸之柔軟，稱腹壁柔軟。有些人因怕癢而致自主性痙攣，在轉(zhuǎn)移注意力后可消失，不屬異常。

　　腹壁緊張度增加　急性腹膜炎時(shí)腹壁緊張，強(qiáng)直硬如木板，稱為板狀腹。全腹緊張度增加，觸之如揉面團(tuán)一樣，稱為揉面感或柔韌感，常見于結(jié)核性腹膜炎，亦可見于癌性腹膜炎。如腸脹氣或腹腔內(nèi)大量醫(yī)學(xué)教育 網(wǎng)學(xué)員熊太郎提供腹水者，無肌痙攣，亦無壓痛，稱為腹部飽滿。局部腹壁緊張常因該處臟器炎癥波及腹膜而引起，如急性闌尾炎時(shí)右下腹緊張，右上腹壁緊張多見于急性膽囊炎。年老體弱或過度肥胖者，腹膜有炎癥，但腹壁可不緊張。

　　腹壁緊張度減低　多為腹肌張力降低或消失所致。見于慢性消耗性疾病、經(jīng)產(chǎn)婦、年老體弱者。脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無力可使全腹緊張度減低，局部緊張度減低少見，可見于局部腹肌癱瘓或疝等。

　　宮頸癌：恥骨聯(lián)合、肛門周圍及臀，大腿上1/3內(nèi)側(cè)。

　　☆腹部粗鎖狀見于何種疾病?

　　腹部粗鎖狀膨脹見于腸梗阻、結(jié)腸腫瘤等。

　　☆患者須行左結(jié)腸手術(shù)，請(qǐng)消毒。會(huì)引用何種消毒，可否用碘酊，為何

　　下腹部手術(shù)皮膚消毒范圍：上至劍突、下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線。

　　手術(shù)區(qū)消毒不能用碘酊，因?yàn)樗�的刺激性大，消毒作用不�?qiáng)。

　　☆體格檢查時(shí)，如何鑒別肝下垂和肝腫大

　　正常人的肝，一般在肋緣下是摸不到的，但是腹壁松軟而且偏瘦的人，于深吸氣時(shí)可于肋弓下捫到肝下緣，但在1厘米以內(nèi)。在劍突下可觸及肝下緣，多在3 厘米以內(nèi)，超過上述標(biāo)準(zhǔn)者，如果肝上界也相應(yīng)降低，肝上下徑正常者，即為肝下垂或稱肝下移，可由肺氣腫、右側(cè)胸腔大量積液、肝癌等因素造成。如肝上界正�；蛏�高，則提示肝大。

　　☆止血帶的使用方法

　　一般應(yīng)每小時(shí)放松一次，每次放松1至2分鐘，再次上止血帶。止血帶結(jié)扎時(shí)間最長(zhǎng)不超過5小時(shí)。

　　☆消毒

　　會(huì)陰、黏膜、小兒消毒可用0.1%洗必泰。

　　☆蜘蛛痣

　　蜘蛛痣是皮膚小動(dòng)脈末端分支擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛，大多分布在上腔靜脈引流區(qū)域，檢查方法是用鈍頭細(xì)物壓迫蜘蛛痣中心，其放射狀小血管消失，去除壓力后又復(fù)出現(xiàn)，常見于肝功能明顯減退者及妊娠婦女。

　　☆皮膚彈性：皮膚彈性與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，皮下脂肪及組織間液量有關(guān)，檢查部位常取手背或上臂內(nèi)側(cè)皮膚，用示指和拇指捏起，正常人于松手后迅速恢復(fù)平整，彈性減退后恢復(fù)減慢，見于老年人。

　　水腫：是由于皮下組織的細(xì)胞及組織間隙水分過多所致，分為可凹和非可凹性水腫。

　　皮下出血點(diǎn)：是皮膚和黏膜下出血的常見體征，直徑小于2mm稱為瘀點(diǎn)，3-5mm稱為紫癜，大于5mm稱為瘀斑，片狀出血伴皮膚隆起稱為血腫。

　　☆切 開

　　【手術(shù)刀的傳遞及執(zhí)法】

　　1.傳遞手術(shù)刀時(shí)，遞者應(yīng)握主刀片與刀柄銜接處，背面朝上，將刀柄的尾部交給術(shù)者，切不可刀刃朝向術(shù)者傳遞，以免刺傷術(shù)者。

　　2.依據(jù)切開部位、切口長(zhǎng)短、手術(shù)刀片的大小，旋轉(zhuǎn)合適的執(zhí)刀方法。

　　執(zhí)弓式：用于胸腹部較大切口。

　　抓持法：用示指壓住刀背，下刀有力，用于堅(jiān)韌組織的切開。

　　執(zhí)筆法：動(dòng)作和力量放在手指，使操作輕巧，精細(xì)。

　　反挑法：刀刃向上挑開組織，以免損傷深部組織及器官，常用于淺表膿腫的切開。

　　【切開方法】

　　切割前固定皮膚，小切口由術(shù)者用拇指和示指在切口兩側(cè)固定。較長(zhǎng)切口由助手在切口兩側(cè)或上下用手指固定。切開皮膚時(shí)，一般可使用垂直下刀、水平走刀、垂直出刀，要求用力均勻，皮膚和皮下組織一次切開，避免多次切割和斜切。

　　縫合考慮單純縫合即可。

　　☆腹穿,問題:一次抽多少?腹內(nèi)壓降低的原因和對(duì)策

　　注意事項(xiàng)

　　1.腹腔穿刺前須告知患者排尿，排空膀胱，以防穿刺時(shí)損傷充盈膀胱。

　　2.放液不宜過快過多，一次放液通常3000ml ～4000ml。

　　3.若腹腔積液流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變換體位。

　　4.術(shù)中應(yīng)隨時(shí)詢問病人有無頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察病人呼吸、脈搏及面色等，若有異常應(yīng)停止操作，并作適當(dāng)處理。

　　5.放液后應(yīng)拔出穿刺針，覆蓋消毒醫(yī)學(xué) 教育 網(wǎng)學(xué)員熊太郎提供紗布，再用膠布固定。大量放液后應(yīng)束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起休克。

　　6.對(duì)大量腹水病人，為防止漏出，可斜行進(jìn)針，皮下行駛1～2cm后再進(jìn)入腹腔。術(shù)后囑病人平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。

　　7.作診斷性穿刺時(shí)，應(yīng)立即送驗(yàn)腹腔積液常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)和脫落細(xì)胞檢查。

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