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2011臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《外科學(xué)》輔導(dǎo)之急性膿胸知識(shí)

2011臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《外科學(xué)》輔導(dǎo)之急性膿胸知識(shí)

  急性膿胸病理

  胸膜腔感染細(xì)菌后,首先引起臟層和壁層胸膜充血、水腫、滲出,失去光澤及潤(rùn)滑性。滲出液中含多形核中性白細(xì)胞及纖維蛋白,初期為稀薄清液,逐漸因纖維蛋白增多,膿細(xì)胞形成外觀混濁,終成膿液其量增加增快,使肺部受壓發(fā)生萎陷,并將縱隔推向?qū)?cè),造成呼吸循環(huán)機(jī)能紊亂。如有支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺則可形成張力性膿氣胸,對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響更為明顯。同時(shí)纖維蛋白沉著于臟、壁層胸膜表面,形成纖維膜,初期質(zhì)軟而脆,隨著膿液變稠,纖維膜逐漸機(jī)化,增厚、韌性增強(qiáng),形成纖維板、固定并壓迫肺組織,使肺膨脹受限。

  胸膜腔感染廣泛、面積擴(kuò)大,發(fā)展累及整個(gè)胸膜則為全膿胸。若感染較為局限或引流不完全,周圍形成粘連,使膿液局限于一定范圍,即形成局限性或包裹性膿胸,常見部位在肺葉間、膈肌上方、胸膜腔后外側(cè)部及縱隔面等部位的某一處或多處。它對(duì)肺組織和縱隔的推壓不象全膿胸那樣嚴(yán)重,呼吸循環(huán)功能影響亦較全膿胸為輕。

  在廣泛使用抗菌素以前,膿胸的致病菌多為肺炎球菌及鏈球菌,以后則以金黃色葡萄球菌為主,2歲以下的幼兒膿胸屬此類感染者達(dá)92%.合并支氣管胸膜瘺者,其膿胸多有混合感染,如厭氧菌感染,呈腐敗膿性,膿液含壞死組織,具有惡臭氣味。肺結(jié)核累及胸膜或有空洞破潰,可形成結(jié)核性膿胸。

  急性膿胸的臨床表現(xiàn)和診斷

  患者常有胸痛、發(fā)熱、呼吸急促、脈快、周身不適、食欲不振等癥狀,如為肺炎后急性膿胸,多有肺炎后1~2周出現(xiàn)胸痛、持續(xù)高燒的病史。查體可見發(fā)熱面容,有時(shí)不能平臥,患側(cè)胸部語(yǔ)顫減弱,叩診呈濁音并有叩擊痛,聽診呼吸音減弱或消失。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,中性粒細(xì)胞增至80%以上,有核左移。胸部X線檢查因胸膜腔積液的量和部位不同表現(xiàn)各異。少量胸腔積液可見肋膈竇消失的模糊陰影;積液量多時(shí)可見肺組織受壓萎陷,積液呈外高內(nèi)低的弧形陰影;大量積液使患側(cè)胸部呈一片均勻模糊陰影,縱隔向健側(cè)移位;膿液局限于肺葉間,或位于肺與縱隔、橫膈或胸壁之間時(shí),局限性陰影不隨體位改變而變動(dòng),邊緣光滑,有時(shí)與肺不張不易鑒別。有支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺者可見氣液平面。

  超聲波檢查可見積液反射波,能明確積液范圍并可作出準(zhǔn)確定位,有助于確定穿刺部位。

  膿胸的確診,必須做胸腔穿刺抽得膿液。并作涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及抗菌素敏感試驗(yàn),依此選用有效的抗菌素治療。

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