2010年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能真題及答案解析

　　☆高血壓分期

　　1979年我國修訂的高血壓病臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，按臨床表現(xiàn)，將高血壓病分成三期。

　　一期　血壓達(dá)到確診高血壓水平，舒張壓大部分時(shí)間波動(dòng)在12.0～13.3kPa(90～100mmHg)之間，休息后能夠恢復(fù)正常，臨**無心臟、腦、腎并發(fā)癥表現(xiàn)。

　　二期　血壓達(dá)到確診高血壓水平，舒張壓超過13.3kPa(100mmHg)以上，休息后不能降至正常，并有下列各項(xiàng)中的一項(xiàng)者：①X線、心電圖或超聲心動(dòng)圖檢查，有左心室肥大的征象; ②眼底檢查，見有顱底動(dòng)脈普遍或局部變窄;③蛋白尿和(或)血漿肌酐濃度輕度升高。

　　三期　血壓達(dá)到確診高血壓水平，舒張壓超過14.7～16.0kPa(110～120mmHg)，并有下列各項(xiàng)中一項(xiàng)者：

　�、倌X血管意外或高血壓腦病;

　　②左心衰竭;

　�、勰I功能衰竭;

　�、苎鄣壮鲅�或滲出，有或無視乳頭水腫。

　　急進(jìn)型惡性高血壓，病情急劇發(fā)展，舒張壓常持續(xù)在17.3kPa(130mmHg)以上，并有眼底出血、滲出或視乳頭水腫。

　　從上述分期可見，一期高血壓病心腦腎等臟器尚無受到損害;二期高血壓病有心腦腎輕度損害或單一靶器官損害的征象，但仍處于器官功能代償階段;而三期高血壓病心腦腎器官損害嚴(yán)重，且已喪失代償能

　　☆Killip分級(jí)

　�、窦�(jí)：無心力衰竭征象，但PCWP(肺毛細(xì)血管楔嵌壓)可升高，病死率0-5%。

　�、蚣�(jí)：輕至中度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音奔馬律、持續(xù)性竇性心動(dòng)過速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率10- 20%。

　�、蠹�(jí)：重度心力衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫，肺羅音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，病死率35-40%。

　�、艏�(jí)：出現(xiàn)心源性休克，收縮壓小于90mmHg，尿少于每小時(shí) 20ml，皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率大于100次/分，病死率 85-95%。

　　☆高血壓病的分級(jí)和危險(xiǎn)分層

　　類別 收縮壓 舒張壓

　　正常血壓 <120 <80

　　正常高值 120～139 80～89

　　高血壓 ≥140 ≥90

　　1級(jí)高血壓 140～159 90～99

　　2級(jí)高血壓 160～179 100～109

　　3級(jí)高血壓 ≥180 ≥110

　　單純收縮期高血壓 ≥140 <90

　　危險(xiǎn)因素和病史 血壓水平

　　1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)

　　Ⅰ.無其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危

　�、�.1～2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 極高危

　　Ⅲ.≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病 高危 高危 極高危

　�、�.并存臨床情況 極高危 極高危 極高危

　　☆①一側(cè)錐體束征陽性考慮什么?二側(cè)錐體束征陽性考慮什么?(1分)

　�、谡�常人能否出現(xiàn)Babinski征(+)?

　�、郛�(dāng)一側(cè)肢體錐體束征(+)時(shí)，還需做什么體征檢查?

　　4.克匿格(Kernig)征與拉賽格征(又稱Lasegue征、直腿高舉試驗(yàn))體檢操作時(shí)有什么不同?(1分)

　　1.一側(cè)椎體束陽性代表同側(cè)椎體束損傷或高位中樞的損傷。雙側(cè)陽性時(shí)，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元傳導(dǎo)通路病變，雙側(cè)失去上位抑制。

　　2.1歲半前兒童可出現(xiàn)，余為異常。

　　3一側(cè)椎體束陽性時(shí)，還需做運(yùn)動(dòng)感覺等檢查，以定性定位評(píng)估病變位置。椎體束陽性可見于1歲以內(nèi)的兒童，其他年齡出現(xiàn)均為異常。

　　4.拉賽格征(lasegue征)就是直腿抬高試驗(yàn)，患者仰臥，雙下肢平伸，醫(yī)生一手握踝部，一手置于大腿伸側(cè)，做雙側(cè)直腿抬高動(dòng)作(正常可達(dá)到80-90°)小于70°見于要椎間盤突出征或者是坐骨神經(jīng)疼。克匿格kernig征患者仰臥，下肢髖，膝關(guān)節(jié)屈曲90度，再將小腿抬高伸膝，正�？蛇_(dá)到135度以上。如膝關(guān)節(jié)受阻伴隨疼與屈肌痙攣則為陽性，見于腦膜刺激征。

　　☆心臟觸診時(shí)在心尖搏動(dòng)區(qū)觸診的具體方法?按觸診順序觸診時(shí)其他部位放置的手法如何

　　用觸診法確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍，較視診更準(zhǔn)確，尤其在視診時(shí)看不清心尖搏動(dòng)的情況下，必須進(jìn)行觸診方能確定。

　　當(dāng)左室肥大時(shí)、用手指觸診，被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起，這種較大范圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動(dòng)，稱為抬舉性搏動(dòng)，這是左室肥大的可靠體征。由于心尖搏動(dòng)外向運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著心室收縮期，內(nèi)向運(yùn)動(dòng)為舒張期。故可以此來幫助確定震顫、心音和雜音的時(shí)期。除心尖搏動(dòng)外，還可用觸診來確定心前區(qū)其他部位的搏動(dòng)。

　　用二步法(手掌、手指)觸診心尖搏動(dòng)，如平臥位末觸及心尖搏動(dòng)，請(qǐng)受檢者左側(cè)臥位再觸診

　　1.觸診肺動(dòng)脈瓣區(qū)(胸骨左緣第2肋間)：檢查有無搏動(dòng)、震顫

　　2.觸診主動(dòng)脈瓣區(qū)(胸骨右緣第2肋間)：檢查有無搏動(dòng)、震顫

　　3.觸診胸骨左緣3、4、5肋問，胸骨體下份左、右兩旁，如疑有心包摩擦感，請(qǐng)受檢者 取坐位再觸診

　　4. 觸診上腹部，注意有無搏動(dòng)

　　☆提睪反射中樞在腰1.2

　　膝腱反射在腰2，4

　　肱二頭肌反射的反射中樞在頸髓5—6節(jié)。

　　肱三頭肌反射的反射中樞在頸髓6—7節(jié)。

　　跟腱反射的反射中樞在骶髓1—2節(jié)。

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