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2017年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師《口腔頜面外科學(xué)》講義(3)

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第三單元 牙及牙槽外科

第一節(jié) 牙拔除術(shù)的基本知識

  牙拔除術(shù)是口腔頜面外科最常用的手術(shù),是治療某些牙病和由其引起的局部或全身一些疾病的手段。

  牙拔除術(shù)本身可導(dǎo)致軟組織(牙周組織、口腔粘膜)和骨組織的創(chuàng)傷;拔牙是在有唾液和存在大量微生物的環(huán)境下,或在已有感染的組織上進(jìn)行的,因此,能引起不同程度的全身和局部反應(yīng)或并發(fā)癥。有時(shí)可以引起全身病的激化或加重。

  一、適應(yīng)證

  牙拔除術(shù)的適應(yīng)證是相對的,應(yīng)根據(jù)醫(yī)療水平及患者自身?xiàng)l件進(jìn)行選擇。

  1.牙體病 嚴(yán)重廣泛不能修復(fù)的齲壞,如殘根、殘冠。

  2.根尖病 不能用根管治療、根尖切除等方法保留的根尖周病患牙。

  3.晚期牙周病 牙周圍骨組織大部分破壞或因條件所限不能治療者。

  4.創(chuàng)傷牙 因創(chuàng)傷折裂至齦下,或同時(shí)有根折,不能用其他治療方法保存者。骨折線上的牙,在不影響骨折愈合的前提下應(yīng)盡量保留。

  5.移位或錯(cuò)位牙 影響功能及美觀,引致疾病或創(chuàng)傷,妨礙義齒修復(fù)的移位牙或錯(cuò)位牙,均應(yīng)拔除。

  6.阻生牙 反復(fù)引起冠周炎或引起鄰牙齲壞者。

  7.多生牙 形狀異常,影響美觀;位置不正或妨礙功能的多生牙,均可拔除。

  8.治療需要 因正畸治療或義齒修復(fù)而需要拔除的牙;惡性腫瘤進(jìn)行放射治療前,為預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥而需要拔除的牙;良性腫瘤波及的牙。

  9.滯留乳牙 滯留的乳牙影響恒牙正常萌出者,應(yīng)予拔除。但在成人牙列中的乳牙,下方無恒牙(先天缺失)或恒牙阻生,乳牙無松動且有功能時(shí),則不必拔除。

  10.病灶牙 對可疑為某些疾病,如風(fēng)濕病、腎炎,特別是一些眼病(虹膜睫狀體炎、視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜炎等)的病灶牙,在有關(guān)科室醫(yī)生的要求下,可予拔除。引起某些局部疾病如頜骨骨髓炎、上頜竇炎等的病灶牙,在急性炎癥控制后也應(yīng)予以拔除。

  二、禁忌證

  拔牙的禁忌證也是相對的。應(yīng)根據(jù)具體情況,慎重考慮后決定。必要時(shí),應(yīng)同有關(guān)各科醫(yī)生,共同決定。如必須拔除,還應(yīng)做好周密的術(shù)前準(zhǔn)備。

  (一)心臟病

  1.有5種情況應(yīng)視為拔牙的禁忌證:①6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死;②不穩(wěn)定的或最近才開始的心絞痛;③充血性心力衰竭;④未控制的心律不齊;⑤未控制的高血壓。

  2.如以心功能分級而言,心功能Ⅲ級者,應(yīng)視為拔牙禁忌證,而對較重之心功能Ⅱ級患者,拔牙亦應(yīng)慎重并有適宜的對策。

  3.牙拔除術(shù)及口腔手術(shù)能引起暫時(shí)性菌血癥的發(fā)生;先天性心臟病、風(fēng)濕熱引起瓣膜損害、曾作過心臟修補(bǔ)手術(shù)的病員,在有菌血癥發(fā)生時(shí),皆有導(dǎo)致細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的可能;引起發(fā)病的最重要因素之一,是綠色鏈球菌(甲型溶血性鏈球菌)菌血癥。綠色鏈球菌在正常情況下對青霉素高度敏感,但使用青霉素24小時(shí)后,即產(chǎn)生耐藥菌株。

  青霉素是預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的首選藥物。綠色鏈球菌的耐藥菌株產(chǎn)生快,但消失慢,使用青霉素后2周仍然存在。如有多個(gè)牙需拔除,較安全的方法是在青霉素正確使用控制下,一次即將應(yīng)拔的牙全部拔除。

  4.心臟病或其他病員如處于抗凝藥物治療之中,在行牙拔除術(shù)時(shí),應(yīng)注意出血問題。

  (二)高血壓

  單純性高血壓,無其他合并癥,如腦、心、腎器質(zhì)性損害,一般是可以拔牙的。血壓如高于24/13.3kPa(180/100mmHg)時(shí)應(yīng)先進(jìn)行治療。

  (三)炎癥與惡性腫瘤

  1.急性炎癥伴有尚未得到控制的蜂窩組織炎時(shí),應(yīng)首先控制蜂窩組織炎,引起感染的牙的重要性是第二位的。但為了更好地控制炎癥,一有可能,即應(yīng)及時(shí)拔除患牙。

  2.急性冠周炎時(shí)阻生牙的拔除創(chuàng)傷大,可導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散,應(yīng)在炎癥控制后拔除。

  3.急性牙齦感染和急性傳染性口炎均應(yīng)推遲拔牙時(shí)間。

  4.惡性腫瘤病員,瘤區(qū)的牙齒拔除可使腫瘤擴(kuò)散,應(yīng)與腫瘤一同做根治性手術(shù)。

  5.放射治療后,對位于治療區(qū)中牙的拔除應(yīng)持慎重態(tài)度,因可能已發(fā)生放射性骨壞死。必須拔牙時(shí),術(shù)前、術(shù)后應(yīng)給大劑量抗生素,以預(yù)防感染,并向病員說明創(chuàng)口可能不愈合。

  (四)糖尿病

  未控制的糖尿病是拔牙的禁忌證,如需拔牙,血糖在8.8mmol/L(160mg%)以內(nèi),又無酸中毒癥狀時(shí)進(jìn)行。由于病員抗感染能力差,應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后給予抗生素。

  (五)血液病

  包括貧血、白血病、出血性紫癜及血友病等。應(yīng)注意血液成分的量與質(zhì),在有出血傾向和抗感染能力低時(shí),應(yīng)視為拔牙禁忌證。

  (六)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

  拔牙可導(dǎo)致甲狀腺危象的發(fā)生,必須拔牙時(shí),應(yīng)在治療后,基礎(chǔ)代謝率控制在+20以下,脈搏不超過100次/分時(shí)進(jìn)行。手術(shù)前后應(yīng)采取抗感染措施,局麻藥中不應(yīng)加腎上腺素。

  (七)腎炎

  腎功能衰竭或腎病嚴(yán)重者,均不宜行拔牙手術(shù)。

  (八)肝炎

  急性肝炎期間不應(yīng)拔牙。慢性肝炎肝功能有明顯損害者,會導(dǎo)致術(shù)后出血。肝炎病員需拔牙時(shí)應(yīng)作凝血酶原和出、凝血時(shí)間檢查,術(shù)中還應(yīng)加用止血藥物。對肝炎病員,特別是乙型肝炎病員術(shù)中應(yīng)注意防止醫(yī)源性交叉感染。

  (九)妊娠

  對于引起極大痛苦、必須拔除的牙,在妊娠期間皆可進(jìn)行,但對選擇性手術(shù),則應(yīng)在懷孕的第4、5、6月期間進(jìn)行較為安全。

  三、術(shù)前準(zhǔn)備

  (一)病員術(shù)前的思想準(zhǔn)備

  牙拔除術(shù)大多在局麻下進(jìn)行,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行必要的解釋工作,以取得病員的主動配合。

  (二)術(shù)前檢查

  簡要詢問病史,特別注意有無拔牙禁忌證,必要時(shí)應(yīng)作各種相關(guān)的補(bǔ)充檢查。

  詳細(xì)的局部檢查,確定所要拔除的牙位、拔牙原因及是否符合拔牙適應(yīng)證。

  選擇麻醉方法及藥物。估計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及確定對策。選擇拔牙方法和器械。

  (三)病員位置

  病員頭部應(yīng)稍后仰,使上頜牙的平面約與地面成45°角,應(yīng)使張口時(shí)下頜牙平面與地平面平行。下頜與術(shù)者的肘關(guān)節(jié)在同一高度或下頜更低。

  (四)手術(shù)區(qū)處理

  口腔內(nèi)甚難達(dá)到無菌程度,但絕不能因此而忽視無菌的重要性,更不能把外界污物帶入口腔內(nèi)。所有應(yīng)用的器械和敷料均需經(jīng)嚴(yán)格的消毒處理。

  (五)器械準(zhǔn)備

  主要器械為拔牙鉗,其次為牙挺。輔助器械中較常用的有牙齦分離器、刮匙,以及切開、分離骨膜、鑿除牙槽骨、修整牙槽嵴、縫合等所需用的器械。

  四、拔牙器械及用法

  (一)牙鉗

  牙鉗由鉗喙、關(guān)節(jié)及鉗柄三部分構(gòu)成。

  操作時(shí)應(yīng)以右手握持鉗柄,以鉗喙夾緊牙頸部,然后進(jìn)行搖動、扭轉(zhuǎn)和牽引等運(yùn)動。

  (二)牙挺

  牙挺由刃、柄和桿三部分組成。牙挺作用的原理有杠桿原理、楔的原理和輪軸原理。三種力量可以單獨(dú)使用,亦可互相結(jié)合。

  牙挺使用時(shí),必須遵循下列規(guī)則:

  1.絕不能以鄰牙作支點(diǎn)。

  2.除拔除阻生牙或頰側(cè)需去骨者外,齦緣水平處的頰側(cè)骨板一般不應(yīng)作為支點(diǎn)。

  3.齦緣水平處的舌側(cè)骨板,也不應(yīng)作為支點(diǎn)。

  4.必須以手指保護(hù),以防牙挺滑脫。

  5.用力必須有控制,挺刃的用力方向必須正確。

  (三)刮匙

  刮匙可用作探查,除去異物,刮除病變組織。

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