2017年臨床助理醫(yī)師《心血管系統(tǒng)》精講精練(3)

第八節(jié) 心律失常的介入治療和手術(shù)治療

　　一、心臟電復律、電除顫

　　【機制】1、將一定強度的電流通過心臟→全部或者大部分心肌在瞬間除極，然后心臟自律性最高的起搏點重新主導心臟節(jié)律，通常是竇房結(jié)。

　　2、室顫的時候無心動周期可言，可以隨時除顫。

　　3、心復律則不同于除顫。放電時需要和心電圖的R波同步，以避開心室的易損期。電復律在心室的易損期放電可能導致室顫。

　　● 心室易損期位于T波頂峰錢20~30ms。主要用于除室顫外的快速型心律失常。

　　【種類】1)交流和直流電除顫

　　交流很快廢用，直流能在非常短的時間內(nèi)放出很高的電能。可以設置與R波同步，反復電極對心肌損傷小。

　　2)體外體內(nèi)電復律和電除顫

　　● 體外的見下介紹。

　　● 體內(nèi)的只是在心臟手術(shù)或者急診開胸搶救的患者身上應用：一個電極板置于右心室面，一個電極板置于心尖部。電能小，可反復電擊。

　　3)同步電復律與肺同步電除顫

　　電復律：除顫器一般都設有同步裝置，保證電流正好與R波同步，即電流刺激落在心室肌絕對不應期上。

　　電除顫：運用于室顫、快速的室性心動過速，預激綜合征合并房顫(此時心率快，QRS波大，開同步模式不識別，不放電，所以要把同步模式關(guān)掉。)

　　4)經(jīng)食管內(nèi)低能量電復律

　　優(yōu)點：避開了阻抗較大的胸壁和心外阻抗，所需的電能較小，患者不需要麻醉即可耐受，同時皮膚燒傷可避免。

　　缺點：安放位置在食管里……

　　5)經(jīng)靜脈電極導管心臟內(nèi)電復律

　　優(yōu)點：同上還可以兼做起搏，程序刺激和電復律之用。方法為在X線透視下將導管電極通過肘前或者頸靜脈插入右心。主要僅適用于心內(nèi)電生理檢查中發(fā)生的房顫。

　　6)植入式心臟復律除顫器

　　埋藏于胸大肌和胸小肌之間，具備功能有：抗心動過速(緩)起搏，低能電轉(zhuǎn)復，高能電除顫。

　　【適應證】參見賀銀成P536

　　1、 惡性室性心律失常

　　● 不能轉(zhuǎn)復或者轉(zhuǎn)復后易復發(fā)，要看看是不是有缺氧、水電解質(zhì)紊亂和酸堿不平衡，靜脈注射利多卡因，胺碘酮可提升轉(zhuǎn)復成功率。

　　● 對于心室顫動波較纖細的，可靜脈注射腎上腺素，使顫動波變大，易于轉(zhuǎn)復。

　　● 減低轉(zhuǎn)復成功率的主要因素是時間延誤。

　　2、心房顫動——近期發(fā)生的心室率較快的房顫

　�、� 心房顫動病史<1年，既往竇性心率不低于60次/分。

　�、� 心房顫動后心力衰竭或心絞痛惡化和不易控制者。

　�、� 心房顫動伴心室率較快且藥物控制不佳者

　　④ 原發(fā)病(如甲亢)已經(jīng)得到控制，心房顫動仍持續(xù)存在者。

　　⑤ 風心病瓣膜置換或者修復后3~6個月以上，先心病修補術(shù)后2~3個月以上仍有心房顫動者。

　　⑥ 預激綜合征伴發(fā)心室率快的心房顫動應該首先選擇電復律。

　　以下不適宜：

　�、� 病情危急且不穩(wěn)定。

　　② 心房顫動發(fā)生前心室率緩慢，疑診病竇綜合征或者心室率可以用藥物控制者

　　③ 洋地黃中毒引起心房顫動。

　　④ 不能耐受預防復發(fā)的藥物。

　　3、心房撲動

　　心房撲動當以1：1比例下傳的時候，心室率極快，會危及生命。最佳適應證，電復律成功率近100%。

　　4、室上性心動過速

　　一般情況下不適用電復律，當藥物處理無效，或者出現(xiàn)血流動力學影響的時候，如低血壓時候應用電復律。

　　【禁忌癥】除以上房顫外還可參見賀銀成P536

　　【操作】1、患者準備

　　檢查：電解質(zhì)，肝腎功能檢查，抗凝治療者凝血酶原時間檢查，電復律前6小時禁食(避免過程中發(fā)生惡心嘔吐)�；颊哒诜醚蟮攸S類藥物，應在復律前停服24~48小時。

　　2、設施

　　除顫器，復蘇設施，陽氣，吸引器，急救箱，血壓和心電監(jiān)護設備。

　　3、麻醉

　　室顫至意識喪失就不用麻醉了，其余都要用快速，安全，有效的麻醉。用藥為丙泊酚和咪達唑侖。

　　4、操作技術(shù)要點

　　● 連接除顫器和心電圖監(jiān)測儀，選擇一個R波高聳的導聯(lián)進行示波觀察。涂導電糊。

　　● 電極安放：一電極置于胸骨右緣第2，3肋間(心底部)。另一個電極置于心尖部。兩個電極之間距離不應小于10cm，電極安放要緊貼皮膚，并有一定的壓力。

　　● 準備放電時，操作人員和其他人員不應再接觸患者，病床以及同患者相連的儀器。

　　● 電復律后應立即進行心電監(jiān)測，并嚴密觀察患者的心率，心律，血壓，呼吸和神志。

　　【能量選擇】1、心房顫動 100~200J

　　2、室性心動過速 100~200J

　　3、心房撲動 50~100J

　　4、心室顫動 200~360J

　　5、室上性心動過速 100~150J

　　【并發(fā)癥】誘發(fā)各種心律失常，出現(xiàn)急性肺水腫，低血壓，體循環(huán)栓塞，肺動脈栓塞，血清心肌酶↑，皮膚燒傷。

　　二、埋藏式心臟復律除顫器ICD

　　【功能】1、除顫，復律

　　2、抗心動過速起搏，抗心動過緩起搏。

　　【適應證】參見賀銀成P536

　�、俜且贿^性或者可逆性原因引起的室速或者室顫所致的心臟驟停，自發(fā)的持續(xù)性室速。

　　②原因不明的暈厥，在心電生理檢查時能誘發(fā)有血流動力學顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性室速或室顫，藥物治療無效，不能耐受，或不可取。

　�、郯榘l(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左心室功能不良的非持續(xù)性室速或室顫，不能被I類抗心律失常藥物所抑制。

　　ICD隨訪：術(shù)后第一年，2~3個月一次。后半年一次。隨訪內(nèi)容為ICD工作狀態(tài)的測試、有關(guān)功能參數(shù)的設置。

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