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第三章 心律失常
第一節(jié) 概述
【概念】心臟傳導(dǎo)系統(tǒng):由負(fù)責(zé)正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。它包括竇房結(jié)→結(jié)間束→房室結(jié)→希氏束→左、右束支→普肯耶纖維網(wǎng)。
【解剖】1、竇房結(jié):[位置]位于上腔靜脈入口與右心房后壁的交界處。
[結(jié)構(gòu)] P(起搏)細(xì)胞 + T(移行)細(xì)胞。先在P細(xì)胞形成,由T細(xì)胞外傳。
[血供]右冠狀動(dòng)脈者占60%,左冠狀動(dòng)脈回旋支者占40%。
2、結(jié)間束:連接竇房結(jié)與房室結(jié),分成前、中與后三束。
3、房室結(jié):[位置]位于房間隔的右后下部、冠狀竇開(kāi)口前、三尖瓣附著部的上方。
[結(jié)構(gòu)]上部→移行細(xì)胞區(qū),與心房肌接續(xù);
中部→致密部,肌纖維交織排列;
下部→纖維呈縱向行走,延續(xù)至希氏束。
[血供]右冠狀動(dòng)脈。
4、希氏束:[位置]起自房室結(jié)前下緣,穿越中央纖維體后,行走于室間隔嵴上。
[結(jié)構(gòu)] 索狀結(jié)構(gòu)。于室間隔嵴分成左、右束支。左束支稍后分為前、后分支,分別進(jìn)入兩組乳頭肌。
● 左束支最先抵達(dá)室間隔左室面→該區(qū)域成為心臟最早的激動(dòng)部位。
● 右束支沿室間隔右側(cè)面→前乳頭肌根部→分成許多細(xì)小分支。
● 左、右束支的終末部呈樹(shù)枝狀分布,組成普肯耶纖維網(wǎng),潛行于心內(nèi)膜下。
[血供]冠狀動(dòng)脈前降支與后降支。
【過(guò)程】沖動(dòng):竇房結(jié)形成→結(jié)間通道and普通心房肌→房室結(jié)and左心房。
沖動(dòng)在房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)速度極為緩慢,抵達(dá)希氏束后傳導(dǎo)再度加速。(∴心房跳完,心室再跳?)束支與普肯耶纖維的傳導(dǎo)速度均極為快捷,使全部心室肌幾乎同時(shí)被激動(dòng)。最后,沖動(dòng)抵達(dá)心外膜,完成一次心動(dòng)周期。
【神經(jīng)】受迷走與交感神經(jīng)支配:① 迷走神經(jīng)興奮→竇房結(jié)的自律性↓、傳導(dǎo)性↓→竇房結(jié)與周圍組織的不應(yīng)期↑→減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)并延長(zhǎng)其不應(yīng)期。(記憶:晚上迷走神經(jīng)興奮,心臟跳得慢)
、 交感神經(jīng)的作用與迷走神經(jīng)相反。
【心電圖】正常心電圖表現(xiàn)見(jiàn)賀銀成P529
1、橫軸表示時(shí)間:最小格為0.04S,5個(gè)小格→一個(gè)稍大的方形格→0.2S
2、縱軸表示電壓:最小格為0.1mv,5個(gè)小格→一個(gè)稍大的方形格→0.5mv
3、各個(gè)導(dǎo)聯(lián)是向量,不是電極,所以箭頭指向正(+),而不是電流,流向(-)。
4、P波在各個(gè)導(dǎo)聯(lián)都是正立的,除了avR,因?yàn)閍vR的向量是指向右上,而P波代表的心房除極方向是右向左的,正好反了。參見(jiàn)P9診斷學(xué)圖可知,波傳播的方向與除極方向越相近的時(shí)候,正立得越高。各個(gè)導(dǎo)聯(lián)的除極方向見(jiàn)P9診斷學(xué)圖。
5、關(guān)于賀銀成版本編排的理解:有點(diǎn) 期前收縮→心動(dòng)過(guò)速→撲動(dòng)→顫動(dòng) 不斷升級(jí)的意思。
【機(jī)制】1、沖動(dòng)形成的異常:自律性異常、觸發(fā)活動(dòng)。
● 自律性異常:
、 自律性:竇房結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)的遠(yuǎn)端和希氏束-普肯耶系統(tǒng)等處心肌細(xì)胞具有自律性。病理狀態(tài)→自律性異常
、 原來(lái)無(wú)自律性的心肌細(xì)胞,如心房、心室肌細(xì)胞,亦可在病理狀態(tài)下出現(xiàn)異常自律性,諸如心肌缺血、藥物、電解質(zhì)紊亂、兒茶酚胺增多等均可導(dǎo)致自律性異!鞣N快速性心律失常。
● 觸發(fā)活動(dòng):是指心房、心室與希氏束-普肯耶組織在動(dòng)作電位后產(chǎn)生除極活動(dòng),被稱為后除極。若后除極的振幅增高并達(dá)到閾值→反復(fù)激動(dòng)→快速性心律失常。(正常沖動(dòng)后面跟上一個(gè)后除極,這個(gè)后除極太給力了,可以自己在造成一個(gè)沖動(dòng),如此反復(fù)。)見(jiàn)于局部?jī)翰璺影窛舛仍龈摺⑿募∪毖?再灌注、低血鉀、高血鈣及洋地黃中毒時(shí)。
2、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常
[概述]折返是快速心律失常的最常見(jiàn)發(fā)生機(jī)制。
[部位]房室結(jié)等。
[條件]產(chǎn)生折返的基本條件是傳導(dǎo)異常,包括:
① 心臟兩個(gè)或多個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各不相同,相互連接形成一個(gè)閉合環(huán);
② 其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯;
、 另一通道傳導(dǎo)緩慢,使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性;
、 原先阻滯的通道再次激動(dòng),從而完成一次折返激動(dòng)。
[效果]沖動(dòng)在環(huán)內(nèi)反復(fù)循環(huán),產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常。具體見(jiàn)圖解
[概念] 1)沖動(dòng)傳導(dǎo)至某處心肌,如適逢生理性不應(yīng)期,可形成生理性阻滯或干擾現(xiàn)象。
2)傳導(dǎo)障礙并非由于生理性不應(yīng)期所致者,稱為病理性傳導(dǎo)阻滯。
[理解]
【診斷】1、病史
2、體格檢查:
、 完全性房室傳導(dǎo)阻滯或房室分離心律規(guī)則。若心房收縮與房室瓣關(guān)閉同時(shí)發(fā)生,頸靜脈可見(jiàn)巨大a波。
② 左束支傳導(dǎo)阻滯可伴隨第二心音反常分裂。
、 頸動(dòng)脈竇按摩→迷走神經(jīng)張力↑→竇房結(jié)沖動(dòng)發(fā)放頻率↓、房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間↑、不應(yīng)期↑→終止、診斷。
[方法] 患者取平臥位,盡量伸展頸部,頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè),輕輕推開(kāi)胸鎖乳突肌,在下頜角處觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng),先以手指輕觸并觀察患者反應(yīng)。如無(wú)心率變化,繼續(xù)以輕柔的按摩手法逐漸增加壓力,持續(xù)約5秒。嚴(yán)禁雙側(cè)同時(shí)施行。老年患者頸動(dòng)脈竇按摩偶爾會(huì)引起腦梗死。
● 事前應(yīng)在頸部聽(tīng)診,如聽(tīng)到頸動(dòng)脈嗡鳴音應(yīng)禁止施行。
[效果] A、竇性心動(dòng)過(guò)速:心率逐漸↓,停止按摩后恢復(fù)至原來(lái)過(guò)速水平。
B、房室結(jié)參與的折返性心動(dòng)過(guò)速:心動(dòng)過(guò)速突然終止(可能)。
C、心房顫動(dòng)、撲動(dòng)→心室↓,后者房率與室率可呈2~4:1比例變化,隨后恢復(fù)原來(lái)心室率,但心房顫動(dòng)與撲動(dòng)依然存在。
3、心電圖檢查
4、長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄=動(dòng)態(tài)心電圖→發(fā)作不頻繁、原因未明而可能系心律失常所致的暈厥患者。
5、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)
適用于運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)癥狀的患者。應(yīng)注意,正常人進(jìn)行該試驗(yàn)也可發(fā)生室性期前收縮。敏感性不如動(dòng)態(tài)心電圖。
6、食管心電圖:
[操作]解剖上左心房后壁毗鄰食管→插入食管電極導(dǎo)管并置于心房水平時(shí)
[作用]① 能記錄到清晰的心房電位,并能進(jìn)行心房快速起搏或程序電刺激。
、 確定是否存在房室結(jié)雙徑路:房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速能被心房電刺激誘發(fā)和終止。
、 識(shí)別心房與心室電活動(dòng)→確定房室分離→鑒別室上性心動(dòng)過(guò)速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)VS室性心動(dòng)過(guò)速。
④ 能使預(yù)激圖形明顯化,有助于不典型的預(yù)激綜合征確診。
、 應(yīng)用電刺激誘發(fā)與終止心動(dòng)過(guò)速,可協(xié)助評(píng)價(jià)藥療。
、 用于評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能。
、 快速心房起搏,可終止藥物治療無(wú)效的某些類型室上性折返性心動(dòng)過(guò)速。
7、臨床心電生理檢查
[操作]將幾根多電極導(dǎo)管導(dǎo)入心臟各個(gè)不同的部位,診斷、記錄、試驗(yàn)、評(píng)價(jià)(制造心動(dòng)過(guò)速來(lái)試驗(yàn)和評(píng)價(jià))治療(射頻消融)這些不同部位的心肌。
[作用]①診斷性應(yīng)用:確立心律失常及其類型的診斷,了解心律失常的起源部位與發(fā)生機(jī)制;
②治療性應(yīng)用:電刺激終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作、評(píng)價(jià)措施、植入性電裝置;通過(guò)(射頻、冷凍、超聲等)消
融參與心動(dòng)過(guò)速形成的心肌。
、叟袛囝A(yù)后:制造危象。
[適應(yīng)證] 1)竇房結(jié)功能測(cè)定——適于病態(tài)竇房結(jié)綜合征
(1)竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT):操作 于高位右心房起搏,頻率逐級(jí)加速,隨后驟然終止起搏。
定義 指從最后一個(gè)右房起搏波至第一個(gè)恢復(fù)的竇性心房波之間的時(shí)限。將此值減去起搏前竇性周期時(shí)限,稱為校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(CSNRT)。
范圍 SNRT≤2000ms, CSNRT≤525ms。
(2)竇房傳導(dǎo)時(shí)間(SACT): 操作 通過(guò)對(duì)心房程序期前刺激模擬具有不完全代償?shù)脑绮M(jìn)行測(cè)定和計(jì)算。
范圍 SACT≤147ms。
2)房室與室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯
[適應(yīng)證] 體表心電圖往往不能準(zhǔn)確判斷房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的部位。
[操作]① 測(cè)定房室結(jié)維持1:1傳導(dǎo)的最高心房起搏頻率(正常不小于130次/分);
、 以程序心房刺激測(cè)定房室結(jié)與希氏束-普肯耶系統(tǒng)的不應(yīng)期,以及各種傳導(dǎo)間期,如:
PA(反映心房?jī)?nèi)傳導(dǎo))
AH(反映房室結(jié)傳導(dǎo))
HV(反映希氏束-普肯耶系統(tǒng)傳導(dǎo)):
[應(yīng)用] 室內(nèi)(希氏束分叉以下)傳導(dǎo)阻滯→體表心電圖PR間期可正;蜓娱L(zhǎng)、HV間期延長(zhǎng)(>55ms)。
完全性房室傳導(dǎo)阻滯→HV間期顯著延長(zhǎng)(>80ms)。
[補(bǔ)充]希氏束電圖(HBE)可以記錄A、H、V三個(gè)波,分別代表心房波、希氏束波、心室波。
3)心動(dòng)過(guò)速
4)不明原因暈厥暈厥
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