2017年臨床助理醫(yī)師《心血管系統(tǒng)》精講精練(3)

第六節(jié) 心臟傳導阻滯

　　【分類】1、按部位。 ①竇房傳導阻滯→竇房結(jié)與心房之間。

　　沖動在心臟傳導系統(tǒng)的任何部位 ②房室傳導阻滯：在心房與心室之間。

　　的傳導均可發(fā)生減慢或阻滯。 ③房內(nèi)阻滯→心房內(nèi)。

　　④室內(nèi)阻滯→心室內(nèi)。

　　2、按傳導阻滯的嚴重程度：

　　第一度傳導阻滯：傳導時間延長，全部沖動仍能傳導。

　　第二度傳導阻滯：分為兩型：莫氏I型和Ⅱ型。

　　I型阻滯=文氏阻滯→表現(xiàn)為傳導時間進行性延長，直至一次沖動不能傳導;

　�、蛐妥铚g歇出現(xiàn)的傳導阻滯。

　　第三度=完全性傳導阻滯：此時全部沖動不能被傳導。

　　一、房室傳導阻滯=房室阻滯

　　【概念】房室傳導阻滯：指房室交界區(qū)脫離了生理不應期后，心房沖動傳導延遲或不能傳導至心室。

　　【部位】房室阻滯可以發(fā)生在房室結(jié)、希氏束以及束支等不同的部位。

　　【病因】1、正常人或運動員→文氏型房室阻滯(莫氏I型)， 常發(fā)生于夜間→迷走神經(jīng)張力↑。

　　2、繼發(fā)性病變：急性心肌梗死、冠狀動脈痙攣、病毒性心肌炎、心內(nèi)膜炎、心肌病、急性風濕熱、鈣化性主動脈瓣狹窄、心臟腫瘤(特別是心包間皮瘤)、先天性心血管病、原發(fā)性高血壓、心臟手術、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、Lyme病(螺旋體感染、可致心肌炎)、Chagas病(原蟲感染、可致心肌炎)、黏液性水腫等。

　　3、原發(fā)�。篖ev病 (心臟纖維支架的鈣化與硬化)與Lenegre病 (傳導系統(tǒng)本身的原發(fā)性硬化變性疾病)→成人孤立性慢性心臟傳導阻滯最常見的病因。

　　【癥狀】第一度房室阻滯→無癥狀。

　　第二度房室阻滯→心搏脫漏，可有心悸癥狀，也可無癥狀。

　　第三度房室阻滯→疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭。

　　● + 室性心律失常→心悸不適。

　　● 當?shù)谝�、二度房室阻滯→完全性房室阻滯→心室率過慢→腦缺血→暫時性意識喪失，甚至抽搐，稱為Adams-Strokes綜合征→嚴重→猝死。

　　【體征】第一度房室阻滯→聽診→因PR間期延長，第一心音強度減弱。

　　第二度I型房室阻滯→第一心音強度逐漸減弱(越阻滯傳過來時能量消耗越大吧)并有心搏脫漏(代償間歇)。

　　第二度Ⅱ型房室阻滯→間歇性心搏脫漏，但第一心音強度恒定。

　　第三度房室阻滯→第一心音強度經(jīng)常變化。第二心音可呈正常或反常分裂。間或聽到響亮亢進的第一心音。

　　凡遇心房與心室收縮同時發(fā)生，頸靜脈出現(xiàn)巨大的α波(大炮波)。

　　【心電】(一)第一度房室阻滯

　　1、每個心房沖動都能傳導至心室， PR間期恒定，但是>0.20秒。房室傳導束的任何部位發(fā)生傳導緩慢，均可導致PR間期延長(這種阻滯的效果很小，所以沒有挺不過的狀態(tài))。

　　2、① QRS波群形態(tài)與時限均正�！泳彶课挥诜渴医Y(jié)，極少數(shù)在希氏束本身;

　�、� QRS波群呈現(xiàn)束支傳導阻滯圖形者，延緩部位→位于房室結(jié)和(或)希氏束-普肯耶系統(tǒng)。

　　● 希氏束電圖記錄可協(xié)助確定：延緩在房室結(jié)→AH間期延長;

　　延緩在希氏束-普肯耶系統(tǒng)→HV間期延長。

　　傳導延緩亦可能同時在兩處發(fā)生。偶爾房內(nèi)傳導延緩亦可發(fā)生PR間期延長。

　　3、例子見書P212

　　(二)第二度房室阻滯

　　1.第二度I型(最常見，功能性，延緩)：

　　① PR間期進行性延長(P波用時以及節(jié)律不變，即竇性P，所以可直接表現(xiàn)為PR段的延長)、直至一個P波受阻不能下傳心室。

　　[解] 竇房阻滯有個假象→雖然阻滯的時間是進行性延長的，但是表現(xiàn)出來的P波間隔時間卻是慢慢靠近的。房室阻滯→表現(xiàn)的比較直白，直接看PR間期就行了。

　�、� 相鄰RR間期進行性縮短，直至一個P波不能下傳心室，算是一個“假象“

　　[解] 與竇房阻滯里面的假象的形成原理相同，重搏后的第一個RR是最長的，后面逐漸變短。

　�、� 包含受阻P波在內(nèi)的RR間期<正常竇性PP間期的兩倍。最常見的房室傳導比率為3：2和5：4。

　　[解] 原理見竇房阻滯。個人猜想與心肌疲勞程度有關。

　　A、 在大多數(shù)情況下，阻滯位于房室結(jié)，QRS波群正常。

　　B、 極少數(shù)可位于希氏束下部，QRS波群呈束支傳導阻滯圖形。

　�、� 第二度I型房室阻滯很少發(fā)展為第三度房室阻滯。

　�、� 例子見書P213

　　2.第二度Ⅱ型(器質(zhì)性，阻滯——正常心電圖中中間部分被直線替代)

　�、� 如果P后面有跟R，則PR間期恒定不變(一般正常，不會大于0.2S)。

　�、� 當QRS波群增寬，形態(tài)異常時，阻滯位于希氏束-普肯耶系統(tǒng)。

　　若QRS波群正常，阻滯可能位于房室結(jié)內(nèi)。

　　③ 例子見書P213

　　[補充] A、2∶1房室阻滯可能屬I型(剛延長就傳不下去了)，也可能是Ⅱ型房室阻滯(完全符合條件)。

　　● 若同時記錄到3∶2阻滯，第二個心動周期之PR間期延長者，便可確診為I型阻滯。

　　B、當QRS波群呈束支傳導阻滯圖形，需作心電生理檢查，始能確定阻滯部位。

　　(三)第三度(完全性)房室傳導阻滯

　　1、心房與心室活動各自獨立、互不相關(果然，這就是傳說的房室分離的原因?);

　　[解] 房室分離是室速的特點，這里也有房室分離，區(qū)別方法即是后面要說到的心率，室速肯定很快啦：150~200，三度房室傳導阻滯就很慢，差不多60都不夠。

　　2、心房率>心室率。心房沖動來自竇房結(jié)or異位心房節(jié)律(房性心動過速、撲動或顫動);

　　3、心室起搏點→阻滯部位稍下方：

　�、� 如希氏束及其近鄰，心室率約40～60次/分，QRS波群正常，心律亦較穩(wěn)定;

　　② 如位于室內(nèi)傳導系統(tǒng)的遠端，心室率可低至40次/分以下，QRS波群增寬，心室律亦常不穩(wěn)定。心● 電生理檢查如能記錄到希氏束波，有助于確定阻滯部位：

　　A、 如阻滯發(fā)生在房室結(jié)，心房波后無希氏束波，但每一個心室波前均有一個希氏束波。

　　B、 如阻滯位于希氏束遠端，每一個心房波后均有希氏束波，心室波前則無希氏束波。

　　4、例子見書P214

　　【治療】應針對不同的病因進行治療。

　　第一度or第二度I型+ 心室率不太慢者→無需特殊治療。

　　第二度Ⅱ型or第三度+ 心室率顯著緩慢+ 明顯癥狀、血流動力學障礙、甚至Adams-Strokes綜合征→起搏治療。

　　● 阿托品→房室阻滯后的心率↑，適用于阻滯位于房室結(jié)的患者。

　　● 異丙腎上腺素→適用于任何部位的房室傳導阻滯，但應用于急性心肌梗死時應十分慎重，因可能導致嚴重室性心律失常。

　　以上藥物使用超過數(shù)天→效果不佳and發(fā)生嚴重的不良反應→適用于無心臟起搏時應急下。裝起搏器才是王道。

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