2017年臨床助理醫(yī)師《心血管系統(tǒng)》精講精練(3)

　　三、心臟起搏治療

　　【概述】通過發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟→激動和收縮。即模擬正常心臟的沖動形成和傳導，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。

　　【發(fā)展】單腔VVI起搏器→生理性起搏。

　　緩慢性心律失�！焖傩孕穆墒С�、心力衰竭

　　【目的】通過不同的起搏方式糾正心率和心律失常，以及左右心室的協(xié)調收縮，提高患者的生存質量，減少死亡率。

　　【補充】過緩的心律失常也可并發(fā)或者引發(fā)室顫等。如慢快綜合征可表現(xiàn)為房顫+嚴重過緩心律。QT延長導致多形性室速、室顫。

　　【適應證】參見賀銀成P536

　�、� 伴有臨床癥狀的任何水平的完全或者高度房室傳導阻滯。

　�、� 束支-分支水平阻滯，間歇發(fā)生二度II型房室阻滯，有癥狀者。

　　在觀察過程中組織程度進展，H-V間期>100ms，即使無癥狀者。

　�、� 病竇綜合征或房室傳導阻滯，心室率經(jīng)常低與50次/分，有明確的臨床癥狀。

　　或者間歇發(fā)生心室率<40次/分，或者有長達3秒的RR間隔，即使無癥狀者。

　�、� 由于頸動脈竇過敏→心率↓，伴有明顯癥狀者。

　　● 血管反應所致的血壓降低，起搏器不能治療。

　�、� 有竇房結功能障礙和房室傳導阻滯，因其他情況必須采用具有減慢心率的藥物治療時，為了保證適當?shù)男氖衣剩瑧斨踩肫鸩鳌?/P>

　　【類型】NBG起搏器代碼——例子見下【方式】

　　臨床上根據(jù)點擊導線植入的部位分為：

　�、賳吻黄鸩鳎撼Ｒ姷挠蠽VI起搏器(電極導線放在右室心尖部)和AAIA起搏器(電極導線放置在右心耳)

　　②雙腔起搏器：植入的兩支電極導線常分別放置在右心耳(心房)和右室心尖部(心室)，進行房室順序起搏。

　�、廴黄鸩鳎悍譃殡p房+右室(適用于存在房間傳導阻滯合并發(fā)房顫的患者)和右房+雙室的三腔起搏(適用于某些擴張型心肌病，頑固性心力衰竭協(xié)調房室以及室間活動，改善心功能。)

　　【方式】1、VVI方式：

　　[概述] 該起搏器起搏的是心室，感知的是自身心室信號，自身心室信號被感知后抑制起搏器發(fā)放一次脈沖。最基本的心臟起搏方式。

　　[適癥] ①一般性的心室率緩慢，無器質性心臟病，心功能良好者。

　�、陂g歇性發(fā)生的心室率緩慢以及長RR間隔。

　　[禁癥] ①起搏時血壓下降20mmHg以上

　�、谛墓δ艽鷥敳涣�。

　　③起搏器綜合征：因VVI起搏干擾了房室順序收縮、室房逆?zhèn)鳌呐叛俊取嚓P癥狀群。

　　2、AAI方式：

　　[概述] 起搏的是心房，感知的是自身心房信號，自身心房信號被感知后抑制起搏器發(fā)放一次脈沖。還可以將起搏頻率根據(jù)患者需要進行調整，即頻率適應性起搏功能(R)。屬于生理性起搏→保持房室順序收縮。

　　[適癥] 房室傳導功能正常的病竇綜合征。

　　[禁癥] ①有房室傳導障礙，包括有潛在發(fā)生可能者(用心房調搏檢查)

　�、诼苑款�

　　3、DDD方式=房室全能型

　　[概述] 起搏的是心房、心室，感知的是自身心房、心室信號，自身心房、心室信號被感知后抑制或者觸發(fā)起搏器在不應期發(fā)放一次脈沖。功能最完善(全能)。

　　[適癥] 房室傳導阻滯伴或者不伴竇房結功能障礙。

　　[禁癥] 慢性房顫-房撲。

　　4、頻率自適(R)方式：

　　[概述] 感知體動、血pH判斷機體對心排血量的需要而自動調節(jié)起搏頻率→機體運動耐量↑。

　　[適癥] 需要從事中至重度體力活動者�？筛鶕�(jù)具體情況選用VVIR、AAIR、DDDR方式。

　　[禁癥] 但心率加快后心悸等癥狀加重，或誘發(fā)心力衰竭、心絞痛癥狀加重者，不宜應用頻率自適應起搏器。

　　【選用原則】①竇房結功能障礙而房室傳導功能正常者，以AAI方式最好;

　　②完全性房室傳導阻滯而竇房結功能正常者，以VDD方式最好;

　　③竇房結功能和房室傳導功能都有障礙者，DDD方式最好;

　�、苄枰獜氖轮兄林囟润w力活動者，考慮加用頻率自適應功能。

　　【調節(jié)】埋藏在體內的起搏器，可以在體外用程序控制器改變其工作方式及工作參數(shù)�？梢愿鶕�(jù)機體的具體情況，制定一套最適合的工作方式和工作參數(shù)，使起搏器發(fā)揮最好的效能。不過有些故障還是要開胸的。

　　四、導管射頻消融治療快速性心律失常

　　【概念】射頻電能：一種低電壓高頻(30kHz～1.5MHz)電能。

　　射頻消融：通過導管頭端的電極釋放射頻電能，在儀器導管頭端與局部心肌內膜之間電能→熱能，達到一定溫度(46～90℃)后→特定的局部心肌細胞脫水、變性、壞死(損傷直徑7～8mm，深度3～5mm)，自律性和傳導性能均發(fā)生改變→心律失常得以根治。操作過程不需全身麻醉。

　　【適應證】參見賀銀成P537

　　① 預激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動和快速心室率;

　�、� 房室折返性心動過速、房室結折返性心動過速、房速和無器質性心臟病證據(jù)的室性心動過速(特發(fā)性室速)呈反復發(fā)作性，或合并有心動過速心肌病，或者血流動力學不穩(wěn)定者;

　�、� 發(fā)作頻繁、心室率不易控制的典型房撲;

　�、� 發(fā)作頻繁、心室率不易控制的非典型房撲;

　　⑤ 發(fā)作頻繁，癥狀明顯的心房顫動;

　�、� 不適當竇速合并心動過速心肌病;

　　⑦ 發(fā)作頻繁和(或)癥狀重、藥物預防發(fā)作效果差的心肌梗死后室速。

　　【并發(fā)癥】導管射頻消融可能出現(xiàn)的并發(fā)癥為誤傷希氏束→二度or三度房室傳導阻滯;心臟穿孔→心臟壓塞等，但發(fā)生率極低。

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