備戰(zhàn)2009年醫(yī)師考試：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試99題答案

　　第43題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：絨毛膜癌;

　　為高度惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤，繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)或足月分娩后(比率：2：1：1)。早期即可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移至全身器官(肺、肝、腦等)，轉(zhuǎn)移部位組織壞死出血引起嚴重癥狀。對化學(xué)抗癌藥物治療敏感。

　　1.病理

　　原發(fā)灶位于子宮，侵入肌壁絨癌呈暗紅色結(jié)節(jié)狀，切面大量壞死出血，癌組織軟脆極易出血。鏡檢：為滋養(yǎng)細胞惡性增生破壞周圍組織引起壞死出血，無絨毛結(jié)構(gòu)。

　　2.臨床表現(xiàn)及診斷

　　(1)流產(chǎn)、分娩或葡萄胎排空術(shù)后陰道不規(guī)則出血。

　　(2)腹痛(子宮肌壁受累或癌組織穿破子宮內(nèi)出血)。

　　(3)檢查子宮長大不規(guī)則或有盆腔腫塊。

　　(4)轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)的癥狀及體征：肺轉(zhuǎn)移(咳血、胸痛)，陰道轉(zhuǎn)移(流血及轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)破損)，腦轉(zhuǎn)移(出現(xiàn)腦血管栓塞，顱內(nèi)高壓，腦疝等相應(yīng)癥狀)。

　　(5)HCG測定：葡萄胎清宮術(shù)后12周，流產(chǎn)后、自然流產(chǎn)后1月，HCG值持續(xù)升高。X線胸片、B超、CT等檢查可協(xié)助確定轉(zhuǎn)移部位。

　　3.分期

　　4.治療

　　治療原則以化療為主，手術(shù)為輔，尤其是侵蝕性葡萄胎，化療幾乎完全替代了手術(shù)，但手術(shù)治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍占重要地位。

　　(1)化療：所用藥物包括5-氟尿嘧啶(5-FU)、更生毒素(KSM)、氨甲蝶呤(MTX)、環(huán)磷酰胺(CTX)等。用藥方案選擇：低度危險通常用單藥治療(5-FU，MTX);中度、高度危險宜用聯(lián)合化療(5-FU+KSM)，(MTX+KSM+CTX);耐藥病例則用EMA-CO方案。停藥指征：化療需持續(xù)到癥狀體征消失，HCG每周測定一次，連續(xù)3次在正常范圍內(nèi)，再鞏固2個療程，隨訪年無復(fù)發(fā)者為治愈。

　　(2)手術(shù)：病變在子宮，化療無效者可切除子宮，手術(shù)范圍主張行子宮全切及卵巢動靜脈高位結(jié)扎術(shù)。年輕未育者盡可能不切子宮，以保留生育功能;必須切除子宮時，視情況決定保留卵巢與否。

　　5.預(yù)后及隨訪

　　絨癌死亡率已由過去無化學(xué)治療年代的90%左右降低為20%～30%，其中多數(shù)死于腦轉(zhuǎn)移。隨訪同侵蝕性葡萄胎。

　　第44題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：葡萄胎的臨床表現(xiàn)及診斷;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)停經(jīng)后陰道流血：最常見，多數(shù)在停經(jīng)8～12周后發(fā)生不規(guī)則陰道流血，量多少不定，時出時停，反復(fù)發(fā)生，逐漸增多。

　　(2)子宮異常增大，變軟：半數(shù)以上葡萄胎患者子宮大于相應(yīng)月份的正常妊娠子宮，質(zhì)地極軟，常伴HCG顯著升高。1/3患者的子宮大小與停經(jīng)月份相符。少數(shù)子宮小于停經(jīng)月份，可能因水泡退行性變、停止發(fā)展的緣故。

　　(3)腹痛：陣發(fā)性，不劇烈，常發(fā)生于陰道流血之前。若發(fā)生卵巢黃素囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂可出現(xiàn)急性腹痛。

　　(4)妊娠劇吐：出現(xiàn)時間早，持續(xù)時間長，且癥狀嚴重。可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。

　　(5)妊娠期高血壓疾病征征象：出現(xiàn)時間早，可在妊娠20周前出現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫，容易發(fā)展成子癎前期。

　　(6)卵巢黃素化囊腫：大量HCG刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細胞發(fā)生黃素化而形成囊腫稱卵巢黃素化囊腫。一般無癥狀，偶因急性扭轉(zhuǎn)而致急性腹痛。清除水泡狀胎塊后2～4個月可自行消退。

　　(7)甲狀腺功能亢進征象：心動過速、皮膚潮濕、震顫，HCG、T3、T4水平升高，發(fā)生率約7%.

　　2.診斷

　　根據(jù)停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，子宮異常增大、變軟，子宮5個月妊娠大小時尚摸不到胎體，聽不到胎心，無胎動，應(yīng)疑診為葡萄胎。若在陰道排出物中查見水泡狀組織，葡萄胎的診斷基本可以肯定。診斷有疑問時作下列輔助檢查：

　　(1)HCG測定：葡萄胎時血清中HCG濃度通常大大高于正常妊娠相應(yīng)月份值，利用這種差別可作為輔助診斷。葡萄胎時血β-HCG超過100kU/L，常超過1000kU/L，且持續(xù)不降。

　　(2)B型超聲檢查：葡萄胎時則見明顯增大的子宮腔內(nèi)充滿彌漫分布的光點和小囊樣無回聲區(qū)，儀器分辨率低時呈粗點狀或落雪狀圖像，但無妊娠囊可見，也無胎兒結(jié)構(gòu)及胎心搏動征。

　　(3)超聲多普勒探測胎心：葡萄胎只能聽到子宮血流雜音，而聽不到胎心。

　　3.鑒別診斷

　　(1)流產(chǎn)：均有停經(jīng)、陰道流血等癥狀，但葡萄胎時HCG持續(xù)高值，超聲不見胎囊及胎心搏動，而顯示葡萄胎特點。

　　(2)雙胎妊娠：子宮大于相應(yīng)孕周正常單胎妊娠，HCG水平略高于正常，但無陰道流血，超聲檢查可以確診。

　　(3)羊水過多：子宮增大，但無陰道流血，HCG水平正常，超聲檢查可以確診。