備戰(zhàn)2009年醫(yī)師考試：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試99題答案

　　第33題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：支氣管哮喘的治療與教育管理;

　　1.脫離變應(yīng)原

　　應(yīng)避免或消除引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原和其他非特異性刺激(冷空氣等)，防治呼吸道感染。

　　2.藥物治療：平喘藥物治療。平喘藥物包括以下幾種：

　　(1)β2受體激動(dòng)劑：此類藥物可舒張支氣管平滑肌，增強(qiáng)粘液纖毛清除功能，降低血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放，具有明顯的解痙平喘作用。其主要不良反應(yīng)是可引起肌肉震顫、心率增快，甚至出現(xiàn)室性期前收縮等，久用還可使β2受體敏感性降低，支氣管舒張作用減弱，故不主張長(zhǎng)期應(yīng)用。常用藥物有：

　�、偕扯“反�(舒喘靈)：口服2～4mg，每日3次;或用氣霧劑噴吸100～200μg，每日3～4次。

　�、谔夭妓�林(博利康尼)：口服2.5mg，每日3次;或用氣霧劑噴吸0.25～0.5mg，每日3～4次。

　　③丙卡特羅(美喘清)：口服25～50μg，每日2次，本藥平喘作用可維持12小時(shí)。

　　④沙美特羅(施立穩(wěn))：氣霧劑吸入，平喘作用可持續(xù)12小時(shí)以上，用量25～50μg，每日服藥2次。長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑尤適用于慢性哮喘和夜間哮喘。

　　(2)茶堿類藥物：具有舒張支氣管平滑肌作用，可興奮呼吸中樞和呼吸肌，小劑量茶堿還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。茶堿的臨床療效與其血藥濃度有關(guān)，目前認(rèn)為有效安全的茶堿血藥濃度為5～15mg/L，若>20mg/L則不良反應(yīng)明顯增多。血漿茶堿的半衰期個(gè)體差異很大，心、肝、腎功能不全者，以及合用紅霉素、喹諾酮類抗菌藥、西咪替丁時(shí)可延長(zhǎng)茶堿的半衰期，使其血藥濃度增高。常用制劑有氨茶堿，口服0.1～0.2g，每日3次。由于靜脈推注氨茶堿可引起心律失常和猝死等嚴(yán)重反應(yīng)，故近年來(lái)多主張將氨茶堿0.25～0.5g加在葡萄糖液250～500ml中靜脈滴注，每日2次。口服茶堿緩解片(如舒弗美0.1～0.2g，每12小時(shí)1次)和茶堿控釋片(如葆樂(lè)輝0.4g 每24小時(shí)1次)常能維持較理想的血藥濃度。

　　(3)抗膽堿能藥物：可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管;尚可防止吸入刺激物引起的反射性支氣管收縮。其舒張支氣管作用較β2受體激動(dòng)劑弱，起效也較緩慢。常用制劑為溴化異丙托品氣霧劑，每次25～75μg吸入，每日3～4次。此藥與沙丁胺醇聯(lián)合(可必特氣霧劑)吸入治療效果更好。

　　(4)糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)：激素是最有效的抗炎藥物。其作用機(jī)制為干擾花生四烯酸代謝，阻止白三烯及前列腺素合成;減少微血管滲漏;抑制細(xì)胞因子生成;抑制炎癥細(xì)胞遷移與活化;增加氣道平滑肌對(duì)β2受體激動(dòng)劑的反應(yīng)性。吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用的方法。常用吸入藥物有二丙酸倍氯米松(必可酮)，規(guī)則吸藥1周后可逐漸出現(xiàn)療效，使氣道高反應(yīng)性降低。氣霧吸入劑量100～200μg，每日3～4次。因長(zhǎng)期使用可繼發(fā)口咽部念珠菌感染故每次吸藥后應(yīng)清漱口咽以避免其發(fā)生。布地奈德(普米克)抗炎作用更強(qiáng)，局部作用持續(xù)較長(zhǎng)，全身副作用更少，氣霧吸入劑量200～400μg，每日2次，維持治療時(shí)劑量減半。中度以上哮喘患者需要長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素維持治療。哮喘急性發(fā)作病情較重的患者應(yīng)早期口服激素，以防病情變化，一般用潑尼松、潑尼松龍，每日30～40mg口服，病情控制后逐漸減量、停藥。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及早靜脈給予琥珀酸氫化可的松或甲基強(qiáng)的松龍治療。

　　(5)白三烯調(diào)節(jié)劑：白三烯不僅能收縮氣道平滑肌，且能促進(jìn)炎癥細(xì)胞在道聚集及促進(jìn)氣道上皮、成纖維細(xì)胞增殖，參與氣道炎癥和重構(gòu)的過(guò)程，是導(dǎo)致哮喘發(fā)生的重要介質(zhì)。白三烯拮抗劑有5-脂氧抑制劑和半胱氨酰白三烯受體抗結(jié)劑。常用藥物有扎魯司特，每次20mg，每日2次，或孟魯司特，每次10mg.每日1次。可有輕微的胃腸道癥狀、藥疹等不良反應(yīng)，停用藥物后可恢復(fù)正常。適合于12歲以上兒童和成人。

　　(6)色甘酸鈉：為一種非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物，可預(yù)防哮喘的發(fā)作，霧化吸入3.5～0.7mg或干粉吸入20mg，每日3～4次。

　　(7)酮替花和新一代組胺H1受體拮抗劑在輕度哮喘和季節(jié)性哮喘有一定療效，如阿咪唑，曲尼司特，氯雷他定等。

　　3.急性發(fā)作期的治療

　　急性發(fā)作治療的目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥、恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作、防止并發(fā)癥。

　　(1)輕度：間斷吸入沙丁胺醇或特布他林200～400μg短效β2受體激動(dòng)劑，不能控制加服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑丙卡特羅或沙美特羅或班布特羅。每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素200～600μg或加用異丙托溴銨氣霧劑吸入。

　　(2)中度：規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑。加用氨茶堿0.25g加入10%葡萄糖40ml中緩慢靜注，如仍不能控制，加用異丙托溴銨氣霧劑吸入或加服白三烯拮抗劑，同時(shí)加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(>600μg/d)或口服強(qiáng)的松60mg/d.

　　(3)重度至危重度

　　①糖皮質(zhì)激素：是治療重癥哮喘的有力措施。一般用琥珀酸氫化可的松，每日300～600mg，分次靜脈滴注�；蛴眉谆鶟娔崴升埫咳�120～240mg，分次靜脈滴注。

　�、谄酱�藥物：重癥哮喘吸入和口服藥物療效很差，應(yīng)靜脈滴注平喘藥物。常用氨茶堿0.25～0.5g加在葡萄糖液250～500ml中靜滴，每日2次。亦可用特布他林0.25mg加在生理鹽水100ml中緩慢靜脈滴注，每8小時(shí)1次。

　�、垩醑煟褐匕Y哮喘一般應(yīng)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入流量為2～3L/min的氧，以糾正低氧血癥，使PaO2>60mmHg(8kPa)。一般氧療無(wú)效者可考慮面罩通氣治療。

　　④糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：重癥哮喘患者因大量出汗、張口呼吸，以及茶堿的利尿作用，常有嚴(yán)重失水。補(bǔ)液可糾正失水而使痰液變稀易于咳出，對(duì)祛痰和平喘均很重要。每日補(bǔ)液量一般為2500～3000ml，靜脈給予等滲液體。重癥哮喘常因缺氧、進(jìn)食量少等原因可并發(fā)代謝性酸中毒，糾正酸中毒可恢復(fù)支氣管對(duì)平喘藥的效應(yīng)，常用5%碳酸氫鈉100～200ml靜脈滴注，必要時(shí)可重復(fù)，一日量不超過(guò)400ml.此外，部分病人可因失水而出現(xiàn)低鉀、低鈉，不利于呼吸肌發(fā)揮正常功能，必須及時(shí)補(bǔ)充。

　�、菘刂聘腥荆褐匕Y哮喘常因氣道分泌物增加、引流不暢，以及大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等原因，而易于繼發(fā)呼吸道感染，應(yīng)使用抗生素治療和預(yù)防感染。

　�、迿C(jī)械輔助通氣的應(yīng)用：對(duì)于常規(guī)藥物治療無(wú)效的重癥哮喘患者，機(jī)械輔助通氣是有效的治療手段，可大大降低哮喘患者的病死率。氣管插管正壓機(jī)械通氣的作用是維持機(jī)體有足夠氧合，并使疲勞的呼吸肌恢復(fù)功能。當(dāng)哮喘患者出現(xiàn)二氧化碳潴留時(shí)，常提示呼吸肌的代償能力已達(dá)極限，應(yīng)及早考慮機(jī)械輔助通氣治療，以利于呼吸肌功能的恢復(fù)。

　　機(jī)械輔助通氣的指征為：①呼吸表淺有暫�，F(xiàn)象;②神志不清或昏迷;③充分氧療后PaO2<60mmHg(8kPa);④PaO2>50mmHg(6.7kPa)。