臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能要點(diǎn)：精神障礙的檢查與診斷

　　1.采集病史的內(nèi)容和注意事項(xiàng)

　　(1)精神病史采集的特點(diǎn)：病史主要來(lái)源于患者和知情者。后者包括與之共同生活的親屬，如配偶、父母、子女，與之共同學(xué)習(xí)和工作的同學(xué)、同事、領(lǐng)導(dǎo)，關(guān)系密切的朋友、鄰里等，以及既往為之診治過的醫(yī)師。由于精神病患者自知力缺如，難以正確認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)其癥狀和疾病，并且對(duì)其客觀言行難以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表現(xiàn)，對(duì)其內(nèi)心體驗(yàn)則知之不多，故仍需通過面談檢查從患者處獲取有關(guān)病史資料。實(shí)際上，精神科病史的內(nèi)容應(yīng)是二者所提供資料的結(jié)合。為書寫病歷方便，將知情者提供的資料作為病史書寫，而將患者所談內(nèi)容則記錄在精神檢查之中。在病史采集總包括一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史和家族史。

　　(2)采取病史的注意事項(xiàng)

　　1)采取病史應(yīng)盡量做到客觀、全面和準(zhǔn)確�？蓮牟煌�的知情者處了解患者不同時(shí)期、不同側(cè)面的情況，相互核實(shí)，相互補(bǔ)充。事先應(yīng)向知情者說明病史準(zhǔn)確與否關(guān)系到診治結(jié)果，提醒供史者注意資料的真實(shí)性，并應(yīng)了解供史者與患者接觸是否密切，對(duì)病情了解程度，是否摻雜了個(gè)人的感情成分，或因種種原因有意無(wú)意地隱瞞了或夸大了一些重要情況，對(duì)可靠程度應(yīng)給予適當(dāng)?shù)墓烙?jì)。如家屬與單位對(duì)病情的看法有嚴(yán)重分歧，則應(yīng)分別加以詢問，了解分歧原因何在。如提供病史者對(duì)情況不了解，還應(yīng)請(qǐng)知情者補(bǔ)充病史。并應(yīng)收集患者的日記、信件、圖畫等材料以了解病情。

　　2)采取病史時(shí)如何收集有關(guān)人格特點(diǎn)的資料是初學(xué)者比較難以掌握的問題。一般可以從以下幾方面加以詢問：

　　a.人際關(guān)系：與家人相處如何;有無(wú)異性或同性朋友，朋友多或少，關(guān)系疏遠(yuǎn)或密切;與同事和領(lǐng)導(dǎo)或同學(xué)、老師的關(guān)系如何等等。

　　b.習(xí)慣：有無(wú)特殊的飲食、睡眠習(xí)慣;有無(wú)特殊的嗜好或癖好;有無(wú)吸煙、飲酒、藥物使用等習(xí)慣。

　　C.興趣愛好：業(yè)余或課余的閑暇活動(dòng)，有無(wú)興趣和愛好，愛好是否廣泛;有無(wú)特殊的偏好。

　　d.占優(yōu)勢(shì)的心境：情緒是否穩(wěn)定;是高興樂觀還是悲觀沮喪;有無(wú)焦慮或煩惱;內(nèi)向或情感外露;是否容易沖動(dòng)或激惹。

　　e.過分自信或自卑：是否害羞或依賴。

　　f.對(duì)外界事物的態(tài)度或評(píng)價(jià)：靈活還是刻板。

　　此外詢問患者對(duì)自己的看法和別人對(duì)他的評(píng)價(jià)，以及了解患者在特定情景下的行為和工作與社會(huì)活動(dòng)中的表現(xiàn)亦能有助于了解患者的人格特點(diǎn)。

　　3)門診病史內(nèi)容以簡(jiǎn)單明了為宜。住院病史則以詳細(xì)而不噦嗦為佳。

　　4)采取病史詢問的順序：在門診由于患者和家屬最關(guān)心的是現(xiàn)病史，且受時(shí)間限制，一般先從現(xiàn)病史問起。住院病史的采集則多從家庭史、個(gè)人史、既往史談起，在對(duì)發(fā)病背景有充分了解的情況下更有利于現(xiàn)病史的收集。

　　5)記錄病史應(yīng)如實(shí)敘述，但應(yīng)整理加工使條理清楚簡(jiǎn)明扼要。能清楚地反映疾病的發(fā)生發(fā)展過程以及各種精神癥狀特點(diǎn)。對(duì)一些重要的癥狀可將患者原話記錄。記錄時(shí)要避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。對(duì)病史資料醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保密，勿做閑談資料，這也是醫(yī)德的重要內(nèi)容。