2013臨床助理醫(yī)師實踐技能考試要點：腹痛

　　(一)概述

　　腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病引起，但腹腔外疾病及全身系統(tǒng)性疾病也可導(dǎo)致腹痛。腹痛不僅是臨床常見的癥狀，也是病人就診的重要原因。臨床上一般按起病緩急、病程長短把腹痛分為急性與慢性腹痛。

　　(二)常見病因、發(fā)生機制和臨床表現(xiàn)特點

　　1.常見病因

　　(1)急性腹痛

　　1)腹部空腔臟器阻塞或擴張：如腸梗阻、腸套疊等。

　　2)腹腔臟器急性炎癥：如急性胃炎、急性腸炎等。

　　3)腹膜炎癥：多由胃腸穿孔所致，少部分為自發(fā)性腹膜炎。

　　4)腹腔臟器破裂或扭轉(zhuǎn)：如肝、脾破裂、卵巢扭轉(zhuǎn)等。

　　5)腹壁疾�。喝绺贡谄つw帶狀皰疹、腹壁挫傷及膿腫。

　　6)腹腔內(nèi)血管病變：如夾層腹主動脈瘤、缺血性腸病和門靜脈血栓形成。

　　7)胸腔疾�。喝缧慕g痛、心肌梗死、肺梗死、胸膜炎、胸椎結(jié)核。

　　8)全身性疾病：如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、腹型過敏性紫癜等。

　　(2)慢性腹痛

　　1)消化性潰瘍。

　　2)消化道運動障礙：如膽道運動功能障礙、功能性消化不良等。

　　3)腹腔臟器的慢性炎癥：如反流性食管炎、慢性胃炎、結(jié)核性腹膜炎等。

　　4)腹腔腫瘤的壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多。

　　5)腹腔臟器包膜的牽張：如肝淤血、肝膿腫、肝癌等。

　　6)腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：如慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)，十二指腸淤滯等。

　　7)中毒與代謝障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。

　　2.發(fā)生機制內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛是腹痛發(fā)生的三種基本機制。

　　(1)內(nèi)臟性腹痛：是腹腔內(nèi)某一臟器的痛覺信號主要經(jīng)交感神經(jīng)傳人脊髓，有以下特點：①疼痛部位不明確，接近腹中線;②疼痛感覺模糊，多為不適、鈍痛、灼痛;③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。

　　(2)牽涉痛：內(nèi)臟痛覺信號傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。特點是定位準(zhǔn)確，疼痛劇烈，有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。

　　(3)軀體性腹痛：腹壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。其特點是：①定位準(zhǔn)確，可發(fā)生在腹部一側(cè);②腹痛程度劇烈而持續(xù);③可出現(xiàn)局部腹肌強直;④可因咳嗽、體位變化而加重。臨床上很多疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機制，如急性闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部，常有惡心、嘔吐，此時為內(nèi)臟性疼痛，持續(xù)而劇烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳人纖維，出現(xiàn)牽涉痛，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)?McBur-ney)點;當(dāng)炎癥進一步發(fā)展累及腹膜壁層，就出現(xiàn)軀體性疼痛，程度劇烈，伴有肌緊張、壓痛、反跳痛。

　　3.臨床表現(xiàn)特點

　　(1)部位：通常腹痛部位多為病變所在部位。如胃、十二指腸疾病和急性胰腺炎多在中上腹;急性闌尾炎疼痛在右下腹麥?zhǔn)?McBurney)點;小腸疾病多在臍部或臍周;膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等多在右上腹;結(jié)腸疾病多在下腹或左下腹。膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂，疼痛也在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見于急性彌漫性腹膜炎(原發(fā)性或繼發(fā)性)、機械性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。

　　(2)性質(zhì)和程度：突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為消化性潰瘍穿孔。膽石癥或泌尿系結(jié)石常為劇烈陣發(fā)性絞痛，使病人輾轉(zhuǎn)不安。膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)為陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性腹膜炎。脹痛可能為實質(zhì)臟器的包膜牽張所致。隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。

　　(3)發(fā)作時間：餐后痛可能由于膽胰疾病、胃腫瘤或消化不良引起;饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見于消化性潰瘍;卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期;子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)來潮相關(guān)。

　　(4)誘發(fā)因素：膽囊炎或膽石癥常有發(fā)作前進油膩飲食史;部分機械性腸梗阻多與腹部手術(shù)有關(guān);急性胰腺炎發(fā)作前常有酗酒或暴飲暴食史;腹部受暴力引起的劇痛并伴有休克者，可能是肝、脾破裂引起。

　　(5)與體位的關(guān)系：某些體位使腹痛加劇或減輕可能成為診斷的線索。如胃黏膜脫垂左側(cè)臥位可使疼痛減輕。胰體癌仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕。十二指腸淤滯癥膝胸或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解。反流性食管炎燒灼痛在軀體前屈時明顯，直立位時減輕。

　　(三)診斷思路

　　1.病史采集

　　(1)現(xiàn)病史

　　1)針對腹痛本身的問診

　　a.腹痛起病情況：有無飲食、手術(shù)等誘因，急性起病者要特別注意各種急腹癥的鑒別，應(yīng)仔細詢問、尋找診斷線索。緩慢起病者要考慮功能性與器質(zhì)性，良性與惡性疾病的區(qū)別，除病因、誘因外，還應(yīng)特別注意緩解因素。

　　b.腹痛的性質(zhì)和程度：腹痛的性質(zhì)與病變性質(zhì)密切相關(guān)。絞痛多為空腔臟器痙攣、擴張或梗阻所致;燒灼痛多與化學(xué)性刺激有關(guān)，如胃酸。劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孔或嚴(yán)重炎癥所致;持續(xù)鈍痛可能為實質(zhì)臟器牽張或腹膜外刺激所致;隱痛或脹痛反映病變輕微，可能為臟器輕度擴張或包膜牽扯等所致。

　　c.腹痛的部位：腹痛的部位多代表疾病部位，對牽涉痛的理解更有助于判斷疾病的部位和性質(zhì)。熟悉神經(jīng)分布與腹部臟器關(guān)系對疾病的定位診斷有利。

　　d.腹痛的時問與進食、活動、體位的關(guān)系，已如前述。饑餓性疼痛，進食緩解對高酸分泌性胃病，尤其是十二指腸潰瘍診斷有幫助。

　　2)相關(guān)鑒別問診：腹痛的伴隨癥狀對確立疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度均十分重要。腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，顯示有炎癥存在，見于急性膽道感染、腹腔膿腫、肝膿腫，也可見于腹腔外疾病。腹痛伴休克，同時有貧血者可能是腹腔臟器破裂;無貧血者見于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性出血壞死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛與休克，應(yīng)特別注意。腹痛伴黃疸可能與肝膽胰疾病有關(guān)。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。腹痛伴血尿可能為泌尿系疾病(如泌尿系結(jié)石)所致。腹痛伴反酸、嘔吐、腹瀉提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻;伴反酸、噯氣提示消化性潰瘍或胃炎;伴腹瀉提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。

　　3)診療經(jīng)過問診

　　a.患病以來是否到醫(yī)院就診?做過哪些檢查?體格檢查有哪些陽性發(fā)現(xiàn)?有否行血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能及生化檢查、腹部B超或CT檢查、內(nèi)鏡檢查、病理檢查等，結(jié)果如何?

　　b.治療和用藥情況，結(jié)果如何?包括各種抗生素、解痙藥物、質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素等藥物的療效。

　　4)患病以來一般情況問診：包括飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況等，即現(xiàn)病史五項，以了解全身一般情況。

　　(2)相關(guān)既往史及其他病史的問診

　　1)既往史：有無結(jié)核、肝炎、糖尿病、腫瘤病史，有無傳染病接觸史，有無藥物和食物過敏史，有無外傷手術(shù)史。如有消化性潰瘍病史要考慮潰瘍穿孔;有心血管意外病史要考慮血管栓塞。

　　2)個人史：有無長期疫區(qū)居住史，有無煙酒嗜好，有無性病及冶游史，愛人健康狀況，月經(jīng)婚育情況等。如有酗酒史要考慮急性胰腺炎、急性胃炎;育齡婦女有停經(jīng)史要考慮宮外孕。要注意腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系，幼兒常見原因有先天畸形、腸套疊、蛔蟲病等;青壯年以急性闌尾炎、胰腺炎、消化性潰瘍等多見;中老年以膽囊炎、膽石癥、惡性腫瘤、心血管疾病多見;育齡婦女要考慮卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕等;有長期鉛接觸史要考慮鉛中毒。

　　3)愛人健康狀況，月經(jīng)婚育情況，有無流產(chǎn)史等。

　　4)有無相關(guān)遺傳家族史。

　　2.體格檢查

　　(1)腹部查體：腹痛的部位、性質(zhì)和程度、與體位的關(guān)系，腹痛的范圍等。

　　(2)全身體檢：注意有無發(fā)熱、皮膚蒼白、黃染、出血點，腹痛與發(fā)熱、黃染是否同時出現(xiàn)?有無體表淋巴結(jié)腫大等。

　　3.輔助檢查

　　(1)血、尿、糞的常規(guī)檢查：血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高提示炎癥病變、幾乎是每個腹痛病人皆需檢查的項目。尿中出現(xiàn)大量紅細胞提示泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤或外傷。有蛋白尿和白細胞則提示泌尿系統(tǒng)感染。膿血便提示腸道感染，血便提示絞窄性腸梗阻、腸系膜血栓栓塞、出血性腸炎等等。

　　(2)血液生化檢查：血清淀粉酶增高提示為胰腺炎，是腹痛鑒別診斷中最常用的血生化檢查。血糖與血酮的測定可用于排除糖尿病酮癥引起的腹痛。血清膽紅素增高提示膽疲乏疾病。肝、腎功能及電解質(zhì)的檢查對判斷病情亦有幫助。

　　(3)腹腔穿刺液的常規(guī)及生化檢查：腹痛診斷未明而發(fā)現(xiàn)腹腔積液時，必須做腹腔穿刺檢查。穿刺所得液體應(yīng)送常規(guī)及生化檢查，必要時還需作細菌培養(yǎng)。不過通常取得穿刺液后肉眼觀察已有助于腹腔內(nèi)出血、感染的診斷。

　　(4)X線檢查：腹部X線平片檢查在腹痛的診斷中應(yīng)用最廣。膈下發(fā)現(xiàn)游離氣體的、胃腸道穿孔幾可確定。腸腔積氣擴張、腸中多數(shù)液平則可診斷腸梗阻。輸尿管部位的鈣化影可提示輸尿管結(jié)石。腰大肌影模糊或消失的提示后腹膜炎癥或出血。X線鋇餐造影、或鋇灌腸檢查可以發(fā)現(xiàn)胃十二指腸潰瘍、腫瘤等。惟在疑有腸梗阻時應(yīng)禁忌鋇餐造影。膽囊、膽管造影，內(nèi)鏡下的逆行胰膽管造影及經(jīng)皮穿刺膽管造影對膽系及胰腺疾病的鑒別診斷甚有幫助。

　　(5)B型超聲與CT檢查：對肝、膽、胰疾病的鑒別診斷有重要作用，必要時依B型超聲檢查定位作肝穿刺，肝膿腫、肝癌等可因而確診。

　　(6)內(nèi)鏡檢查：可用于胃腸道疾病的鑒別診斷，在慢性腹痛的患者中常有此需要。