2013臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能要點(diǎn)：惡心與嘔吐

　　(一)概述

　　惡心、嘔吐是臨床常見(jiàn)的癥狀。惡心為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺(jué)，可伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動(dòng)過(guò)緩等，常為嘔吐的前奏，惡心后隨之嘔吐，但也可僅有惡心而無(wú)嘔吐，或僅有嘔吐而無(wú)惡心。嘔吐是通過(guò)胃的強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸的內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。兩者均為復(fù)雜的反射動(dòng)作，可由多種原因引起。

　　(二)發(fā)生機(jī)制、常見(jiàn)病因和臨床特點(diǎn)

　　1.發(fā)生機(jī)制和常見(jiàn)病因嘔吐是一個(gè)復(fù)雜的反射動(dòng)作，其過(guò)程可分三個(gè)階段，即惡心、干嘔與嘔吐。惡心時(shí)胃張力和蠕動(dòng)減弱，十二指腸張力增強(qiáng)，可伴或不伴有十二指腸液反流;干嘔時(shí)胃上部放松而胃竇部短暫收縮;嘔吐時(shí)胃竇部持續(xù)收縮，賁門(mén)開(kāi)放，腹肌收縮，腹壓增加，迫使胃內(nèi)容物急速而猛烈地從胃反流，經(jīng)食管、口腔而排出體外。嘔吐與反食不同，后者系指無(wú)惡心與嘔吐的協(xié)調(diào)動(dòng)作而胃內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔溢出體外。嘔吐的中樞位于延髓，有兩個(gè)功 能區(qū)：一是嘔吐中樞(神經(jīng)反射中樞)，位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部，接受來(lái)自消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動(dòng)脈以及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳人沖動(dòng)，直接支配嘔吐的動(dòng)作;二是化學(xué)感受器觸發(fā)帶，位于延髓第四腦室的底面，接受各種外來(lái)的化學(xué)物質(zhì)或藥物(如阿片、嗎啡、洋地黃、依米丁等)與內(nèi)生代謝產(chǎn)物(如感染、酮中毒、尿毒癥等)的刺激，并由此引發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)，傳至嘔吐中樞再引起嘔吐。

　　(1)反射性嘔吐

　　1)咽部受到刺激：如劇咳，鼻咽部炎癥等。

　　2)胃、十二指腸疾�。杭毙晕秆祝�胃癌，消化性潰瘍，幽門(mén)梗阻等。

　　3)腸道疾�。耗c梗阻等。

　　4)肝膽胰疾�。杭毙愿窝�，急慢性膽囊炎，急性胰腺炎等。

　　5)其他疾病：如腎、輸尿管結(jié)石，青光眼，內(nèi)耳迷路病變等。

　　(2)中樞性嘔吐

　　1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾�。焊鞣N引起顱內(nèi)高壓癥的疾病，如顱腦外傷，顱腦腫瘤等。

　　2)全身性疾�。杭甭�性腎衰竭，急性腎炎并高血壓腦病，糖尿病酮癥酸中毒等。

　　3)其他：藥物、中毒、神經(jīng)癥、妊娠劇吐等。

　　(3)前庭障礙性嘔吐：嘔吐伴有聽(tīng)力障礙、眩暈等癥狀者需考慮前庭障礙性嘔吐，如迷路炎、梅尼埃病及暈動(dòng)病。

　　2.臨床特點(diǎn)

　　(1)嘔吐的時(shí)間：晨起嘔吐常見(jiàn)于早期妊娠、腎衰竭等;晚上或夜間嘔吐多見(jiàn)于幽門(mén)梗阻。

　　(2)嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系：進(jìn)食過(guò)程中或餐后即刻嘔吐，可能為幽門(mén)管潰瘍或精神性嘔吐;餐后較久或數(shù)餐后嘔吐，見(jiàn)于幽門(mén)梗阻;餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病者，多由食物中毒引起。

　　(3)嘔吐的性質(zhì)：噴射性嘔吐，惡心很輕或缺如，多為顱內(nèi)高壓所致;進(jìn)食后立刻發(fā)生非噴射性嘔吐，惡心很輕或缺如，吐后又可進(jìn)食，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不受影響，多為神經(jīng)癥所致。

　　(4)嘔吐物的性狀：嘔吐物帶發(fā)酵、腐敗氣味提示胃潴留，多為幽門(mén)梗阻所致;嘔吐物帶糞臭味提示低位腸梗阻;嘔吐物不含膽汁說(shuō)明梗阻平面多在十二指腸乳頭以上;嘔吐物含多量膽汁則提示梗阻平面在十二指腸乳頭以下;嘔吐物含有大量酸性液體者多有十二指腸潰瘍;嘔吐物無(wú)酸味者可能為賁門(mén)狹窄或賁門(mén)失弛緩癥所致;嘔吐物為咖啡渣樣多提示上消化道出血。

　　(三)診斷思路

　　1.病史采集

　　(1)現(xiàn)病史

　　1)針對(duì)惡心與嘔吐問(wèn)診：嘔吐是急性起病還是緩慢起病起;有無(wú)確定的病因或誘因，如體位、進(jìn)食、藥物、精神因素、咽部刺激、酗酒、暈車(chē)船等;嘔吐時(shí)問(wèn)是晨起還是夜間，間歇還是持續(xù)，與飲食、活動(dòng)等有無(wú)關(guān)系;嘔吐發(fā)作的頻率，持續(xù)時(shí)間，嚴(yán)重程度，是否噴射性嘔吐，加重與緩解因素等;嘔吐物性狀、氣味、顏色及嘔吐物的量如何。

　　2)相關(guān)鑒別問(wèn)診：著重詢問(wèn)嘔吐特點(diǎn)，結(jié)合相關(guān)伴隨癥狀加以鑒別。如：①如根據(jù)是否有酸味可區(qū)別胃潴留與賁門(mén)失弛緩;②根據(jù)是否有膽汁，區(qū)分梗阻位于十二指腸乳頭平面上或下;③嘔吐伴腹痛，嘔吐物帶發(fā)酵、腐敗氣味，多見(jiàn)于消化性潰瘍，幽門(mén)梗阻等;④?chē)I吐伴腹痛、腹瀉者多見(jiàn)于急性胃腸炎或食物中毒等;⑤嘔吐伴腹痛、停止排便及排氣多見(jiàn)于急性腸梗阻;⑥嘔吐伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸者多考慮膽囊炎或膽石癥;⑦嘔吐伴轉(zhuǎn)移性右下腹痛多見(jiàn)于急性闌尾炎;⑧嘔吐伴頭痛及噴射性嘔吐者常見(jiàn)于顱內(nèi)高壓癥或青光眼;⑨嘔吐伴眩暈、眼球震顫者，見(jiàn)于前庭器官疾病;⑩應(yīng)用某些藥物如抗菌藥物與抗癌藥物后發(fā)生嘔吐則可能與藥物副作用有關(guān)。

　　3)診療經(jīng)過(guò)問(wèn)診

　　a.患病以來(lái)是否作過(guò)X線腹平片、腹部B型超聲、X線鋇餐造影、胃鏡、血糖、尿素氮等檢查。結(jié)果如何?

　　b.治療和用藥情況，療效如何?

　　c.患病以來(lái)的一般情況問(wèn)診：包括飲食、睡眠、排尿排便、體重等。

　　(2)相關(guān)既往史及其他病史的問(wèn)診

　　1)有無(wú)藥物過(guò)敏史。

　　2)既往史：以往有無(wú)高血壓、心腦血管病、肝。腎疾病、糖尿病、腹部手術(shù)史、用藥史等。

　　3)個(gè)人史和家族史：個(gè)人史注意詢問(wèn)放射線和化學(xué)品及相關(guān)毒物接觸情況。育齡女性應(yīng)詢問(wèn)月經(jīng)史等。

　　2.體格檢查注意患者的精神、神志狀態(tài)及生命體征，有無(wú)脫水征，皮膚有無(wú)黃疸，有無(wú)頸強(qiáng)直，眼震，瞳孔大小，必要時(shí)作顱神經(jīng)檢查，病理反射和眼底檢查。呼吸是否深大，呼吸次數(shù)，呼出氣體的氣味。心、肺體征。腹部是否膨隆，有無(wú)胃型，腸型，胃腸蠕動(dòng)波，有無(wú)腹肌緊張、壓痛、反跳痛，有無(wú)包塊、振水音、移動(dòng)性濁音，腸鳴音是否正常。

　　3.輔助檢查引起惡心、嘔吐的病因很多，一般應(yīng)檢查血、尿、糞常規(guī)，血鉀、鈉、氯、鈣、磷、二氧化碳結(jié)合力。并根據(jù)病人具體情況有針對(duì)性地做各項(xiàng)檢查，如：

　　(1)對(duì)可疑青光眼、內(nèi)耳迷路病變，咽部受到刺激者，應(yīng)行眼壓測(cè)定及耳鼻喉科相應(yīng)檢查。

　　(2)對(duì)可疑胃、腸疾病者，應(yīng)行腹部超聲、腹平片、胃腸道內(nèi)鏡或X線檢查。

　　(3)對(duì)可疑肝、膽、胰、腎、腹膜等疾病者，應(yīng)行肝、腎功能、血淀粉酶及脂肪酶、尿淀粉酶、腹部超聲，必要時(shí)行腹部CT檢查。

　　(4)對(duì)可疑腦部疾病者，應(yīng)行腦電圖、腦脊液檢測(cè)、頭部CT等檢查。

　　(5)對(duì)可疑內(nèi)分泌疾病者，應(yīng)做血糖、甲狀腺功能等檢查。

　　(6)對(duì)可疑婦科疾病者，應(yīng)做尿妊娠試驗(yàn)、盆腔超聲等檢查。

　　(7)對(duì)可疑藥物副作用及毒物中毒者，應(yīng)做血中藥物濃度及毒物測(cè)定。