臨床助理醫(yī)師實踐技能要點：精神障礙的檢查與診斷

　　2.精神檢查的原則和內(nèi)容

　　(1)精神檢查的特點：精神檢查與病史收集對精神障礙的診斷具有同等重要的意義。正如前述，精神檢查主要是通過與患者交談和觀察來發(fā)現(xiàn)患者精神活動是否異常，存在哪些精神癥狀，為癥狀學和疾病診斷學提供依據(jù)。

　　(2)精神檢查的一般原則

　　1)建立良好醫(yī)患關(guān)系：醫(yī)生儀表整潔、端莊，態(tài)度坦誠、接納，尊重患者，友善的舉止，安慰與鼓勵的語言使患者情緒穩(wěn)定放松，使患者感到溫暖和支持，促進患者表達。醫(yī)生先作自我介紹與稱謂，再詢問如何稱謂患者。

　　2)先問一般性問題，后提特殊問題：如先問患者的一般情況，然后使用一些過渡句過渡到實質(zhì)性問題，即患者的臨床癥狀。

　　3)先提開放式問題，后提封閉式問題：先通過開放性提問了解病人病情，然后用封閉式問題核實病情或癥狀內(nèi)容。

　　4)耐心傾聽患者的敘述：在面談過程中向患者提問后，要留給患者比較充分的時間讓患者自己談出自己的內(nèi)心體驗，他(她)的觀點，看法等。不要隨便打斷患者的談話，除非患者的談話離題太遠，此時醫(yī)生可以使用一些引導句把談話引導回到談話的主題上來。

　　5)在接談過程中除了言語性交流外還注意非言語性交流，如眼神、手勢、身體的姿態(tài)等，構(gòu)成了非言語交流的主體。

　　6)把握好接談的節(jié)奏和主導談話的要點與中心內(nèi)容，兼顧一般又要突出重點。

　　7)在接談過程中對患者的癥狀醫(yī)生不要急于糾正，更不要予以反駁或辯駁。

　　8)醫(yī)生的語言應通俗易懂，避免使用醫(yī)學術(shù)語;避免審訊式提問。

　　9)環(huán)境要保持安靜、不受干擾，交談時間：20～45分鐘。

　　10)恪守職業(yè)道德

　　(3)精神檢查的內(nèi)容

　　1)一般情況：這是最先的觀察所得的印象。包括：定向力，意識狀態(tài)、面容、儀表服飾，面部表情，姿勢行為、動作同環(huán)境的接觸，生活能否自理，睡眠狀況，自知力。

　　2)認識活動

　　a.感知覺障礙：感覺，知覺障礙。知覺障礙最常見的形式是幻覺。注意幻覺種類、性質(zhì)、頻率;對患者的影響，患者對幻覺的反應。

　　b.思維障礙：分為思維形式障礙與思維內(nèi)容障礙。

　　患者言談的量和速度，了解患者的思維形式和邏輯、聯(lián)想的特點;言談的內(nèi)容，了解患有妄想的性質(zhì)及種類。

　　C.注意障礙：有無注意增強、減退及注意渙散等。

　　d.記憶障礙：包括即刻記憶、近事記憶及遠記憶力。有無記憶增強、減退，有無遺忘，逆行性或順行性遺忘，有無虛構(gòu)、錯構(gòu)。

　　e.智能障礙：一般可以通過對患者的計算力、常識、理解力、判斷力和抽象思維來判斷患者有無智能障礙。

　　3)心境與情緒障礙：通過患者自發(fā)表達的情感，詢問和觀察情緒反應來判斷患者有無心境與情緒障礙。常見形式有情感低落、情感高漲、情感淡漠、焦慮和恐懼等。

　　4)意志和行為障礙

　　常見意志障礙有～意志增強、意志減弱、意志缺乏。

　　常見行為障礙有一精神運動性興奮、精神運動性抑制等。

　　(4)精神檢查中應注意的問題

　　1)精神檢查內(nèi)容已在前面已闡明。對于神志清楚、比較合作的患者，主要是通過交談了解其內(nèi)心體驗和感受。在作精神檢查記錄時應避免采用癥狀學術(shù)語概述，應以患者的語言系統(tǒng)地加以描述。

　　2)對興奮、木僵、不合作患者的精神檢查：對這種患者檢查是困難的，只有通過耐心、細致地觀察患者的言行表情�？勺⒁庖韵路矫妗�

　　a.一般外貌：可觀察患者意識狀態(tài)、儀表、衣著如何、接觸情況、合作程度以及睡眠飲食、生活自理情況等。

　　b.自發(fā)言語：內(nèi)容如何，有無模仿言語，對問題是否回答、應答速度與聲調(diào)如何，緘默不語患者是否能用文字表現(xiàn)出來，有無失語癥。

　　C.面部表情：有無呆板、欣快、愉快、憂愁、焦慮等。有無凝視、傾聽、閉目、恐懼表情。對醫(yī)、護人員及家屬親友的態(tài)度反應如何。

　　d.動作行為：有無特殊姿勢，動作增多或減少，有無刻板動作、模仿動作，動作有無目的性，有無違拗、被動服從、沖動、傷人、自傷的行為。

　　3)對器質(zhì)性精神病患者的精神檢查：對有腦器質(zhì)性精神病及癥狀性精神病患者的精神檢查，除做一般的精神檢查外，還應重點做以下檢查：

　　a.意識狀態(tài)：根據(jù)患者與環(huán)境的接觸，感覺閾是否增高，定向力有無障礙及注意力減低。思維遲鈍或不連貫，事后有無遺忘等來判斷有無意識障礙。

　　b.記憶力：記憶力檢查常以順背數(shù)字、倒背數(shù)字、回憶近期生活事件及往事，如重要的個人經(jīng)歷，以了解患者的識記、近記憶力及遠記憶力有無減退、有無遺忘，以及有無虛構(gòu)、錯構(gòu)。

　　C.智能檢查：可根據(jù)患者的文化水平、生活經(jīng)歷、社會地位的不同情況選擇合適的內(nèi)容進行。一般可根據(jù)記憶、計算、常識、理解、抽象概括能力，綜合判斷患者有無智能減退或癡呆。計算最常用心算100一7連續(xù)遞減至2為止，看患者能否完成或發(fā)生錯誤時能否及時糾正(正常在1～2分鐘內(nèi)完成)。常識及理解抽象概括能力可比較兩種東西的相同點、不同點，解釋成語如過河拆橋、虎頭蛇尾、坐井觀天，解釋寓言如愚公移山、烏鴉與狐貍的故事等判斷智能有無障礙。

　　d.人格變化：可將患者發(fā)病前后的人格加以比較。

　　4)對有幻覺、妄想患者的精神檢查：有此類癥狀的患者一般自知力欠缺，不認為是病。多不主動向醫(yī)師談及。需要加以詢問和追問。

　　如檢查感知障礙時，詢問患者有無幻聽，可問患者“獨自一人時，聽到有沒有人與你說話”，如患者說有，即可問“聲音從哪里來，男的還是女的，熟悉的還是不熟悉的，講些什么，是贊揚聲還是辱罵聲，是經(jīng)常出現(xiàn)還是偶爾出現(xiàn)等”，并要注意患者對聲音的態(tài)度，如有的患者以棉花塞耳、或有掩面、捂鼻等的表現(xiàn)時，可能有相應的幻覺存在。與患者交談時要注意患者的言語是否連貫.主題是否明確，回答是否切題，言語增多還是減少。概念之間邏輯性以及思維的內(nèi)容如何。如考慮患者有妄想，可問患者“你們單位的同事或家人對你態(tài)度怎樣?有沒有人對你不友好的，暗中使壞的，故意為難的?”

　　為充分掌握患者的精神癥狀，一次診斷性精神檢查不夠，需反復多次檢查。