2013臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能要點(diǎn)：血吸蟲病

　　(一)概述

　　是血吸蟲寄生于門靜脈系統(tǒng)引起的疾病。主要病變是由蟲卵沉積于肝臟和結(jié)腸等組織引起的蟲卵肉芽腫。急性期表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹瀉、膿血便、肝大及血嗜酸性粒細(xì)胞增高;慢性期主要是肝脾大或慢性腹瀉;晚期則以門靜脈周圍纖維化病變?yōu)橹鳎�可發(fā)展為肝硬化，出現(xiàn)巨脾、上消化道出血、腹水等。并可發(fā)生肺、腦等異位損害。

　　(二)病原、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)

　　1.病原目前認(rèn)為寄生于人體的血吸蟲有5種，即Et本血吸蟲、曼氏血吸蟲、埃及血吸蟲、間插血吸蟲和湄公血吸蟲，我國流行的是日本血吸蟲。血吸蟲成蟲雌雄異體，寄生于人和哺乳動(dòng)物的門靜脈系統(tǒng)，在血管內(nèi)交配產(chǎn)卵，蟲卵滯留于肝及結(jié)腸壁內(nèi)，可穿破腸壁血管，隨糞便排出體外入水，在適宜溫度下孵出毛蚴，侵入中間宿主釘螺體內(nèi)，經(jīng)母包蚴和子包蚴兩代繁殖成尾蚴，從螺體逸出于水面漂浮游動(dòng)，當(dāng)人、畜接觸疫水時(shí)，從其皮膚、黏膜進(jìn)入人體，隨血流經(jīng)肺進(jìn)入肝臟、結(jié)腸，在腸系膜下產(chǎn)卵。在其生活史中人及哺乳動(dòng)物是終末宿主，釘螺是中間宿主。

　　2.發(fā)病機(jī)制血吸蟲發(fā)育的不同階段對宿主引起一系列免疫反應(yīng)，尾蚴穿過皮膚，引起局部速發(fā)與遲發(fā)的變態(tài)反應(yīng);幼蟲在移行過程中，其體表抗原決定簇逐漸向宿主抗原轉(zhuǎn)化，逃避宿主的免疫攻擊，不引起嚴(yán)重的組織損傷或炎癥;成蟲的分泌物和代謝產(chǎn)物作為循環(huán)抗原，使T淋巴細(xì)胞致敏，釋放各種淋巴因子，吸引大量巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞等積聚于蟲卵周圍，形成蟲卵肉芽腫。此蟲卵肉芽腫中可檢出高濃度可溶性蟲卵抗原，抗原與抗體結(jié)合可形成免疫復(fù)合物。急性血吸蟲病是體液與細(xì)胞免疫的混合表現(xiàn)，慢性與晚期血吸蟲病的免疫病理變化認(rèn)為是遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。血吸蟲病引起的肝纖維化是在肉芽腫基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。人體感染血吸蟲后可獲得部分免疫力，是一種伴隨免疫，因此血吸蟲能逃避宿主的免疫效應(yīng)，稱為免疫逃逸。

　　3.臨床表現(xiàn)可分為急性、慢性、晚期血吸蟲病和異位損傷。

　　(1)急性血吸蟲�。簼摲�期一個(gè)月左右。

　　1)發(fā)熱：可為高熱或不規(guī)則低熱，高熱以間歇熱型或弛張熱型多見，重型患者可表現(xiàn)為稽留熱型，伴畏寒，熱退大汗。一般感染中毒癥狀相對較輕，重癥患者可有意識(shí)淡漠、重聽、腹脹和相對緩脈等中毒癥狀。

　　2)消化系統(tǒng)癥狀：腹痛、腹瀉或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，少數(shù)患者可有膿血便和腹水。

　　3)肝脾大：90%以上的患者肝大、壓痛，半數(shù)患者脾大。

　　4)過敏反應(yīng)：蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、全身淋巴結(jié)腫大、外周血嗜酸性粒細(xì)胞顯著增多等。

　　5)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：多數(shù)患者有輕微咳嗽、咳痰，重型患者氣促、咳血痰。X線胸片可見肺紋理增多，散在點(diǎn)狀、粟粒樣浸潤陰影，邊緣模糊，中下肺多見。

　　(2)慢性血吸蟲�。憾酂o癥狀;或有腹痛、腹瀉、肝脾大等，大便每日2～3次，稀便，偶爾帶血。重癥患者有持續(xù)性膿血便伴里急后重。

　　(3)晚期血吸蟲�。嚎煞忠韵�4型：

　　1)巨脾型：脾臟進(jìn)行性腫大，下緣可達(dá)盆腔，表面光滑、質(zhì)硬、壓痛，常伴脾功能亢進(jìn)，可發(fā)生上消化道出血、腹水。

　　2)腹水型：腹水程度輕重不等，病程長短不一，可反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在，多進(jìn)行性加重。表現(xiàn)為腹部膨隆、下肢水腫、呼吸困難等，常有臍疝、腹壁靜脈曲張，臍周可聽到連續(xù)性血管雜音。

　　3)侏儒型：身材矮小，性器官發(fā)育不良，類似垂體性侏儒。

　　4)結(jié)腸肉芽腫型：表現(xiàn)為腹痛、腹瀉或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，水樣便、血便、黏液膿血便，可有腹脹、腸梗阻。左下腹可觸及腫塊，有壓痛。纖維結(jié)腸鏡檢查可見黏膜蒼白、增厚、充血、水腫、潰瘍或息肉、腸狹窄，較易癌變。

　　(4)異位損害：以肺血吸蟲病和腦血吸蟲病較常見，其他部位為腎、睪丸、卵巢、子宮、心包、腮腺、胃等。

　　1)肺血吸蟲�。憾嘁娪诩毙匝�吸蟲病患者，輕微咳嗽、咳痰;重型患者可氣促、咳血痰。肺部體征不明顯，X線胸片可見肺紋理增多，散在點(diǎn)狀、粟粒樣浸潤陰影，邊緣模糊，中下肺多見。

　　2)腦血吸蟲病

　　a.急性型：多表現(xiàn)為腦膜腦炎樣癥狀，意識(shí)障礙、腦膜刺激征、癱瘓、抽搐、腱反射亢進(jìn)、錐體束征陽性等。腦脊液檢查蛋白質(zhì)、白細(xì)胞增多，以嗜酸性粒細(xì)胞增高為主。

　　b.慢性型：癲癇發(fā)作，以局限性癲癇多見。頭部CT檢查可見腦實(shí)質(zhì)單側(cè)多發(fā)性高密度陰影，頂葉多見。

　　(三)診斷思路

　　1.病史采集

　　(1)流行病學(xué)史：患者籍貫、職業(yè)，是否居住在血吸蟲病疫區(qū)，或曾去過血吸蟲病疫區(qū)，有否與疫水接觸史，均是血吸蟲病診斷的必須條件。

　　(2)現(xiàn)病史：應(yīng)注意詢問下列病史

　　1)發(fā)熱：是急性血吸蟲病的主要癥狀，發(fā)熱時(shí)間、熱型，抗生素治療是否有效。伴隨的癥狀。

　　2)過敏反應(yīng)：如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫等，可見于急性血吸蟲病。

　　3)消化道癥狀：腹痛、腹瀉或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，稀便、血便、黏液膿血便，可見于急性、慢性及晚期血吸蟲病的結(jié)腸肉芽腫型。

　　4)呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰，重者氣促、咳血痰，見于急性血吸蟲病或血吸蟲異位損害的肺血吸蟲病患者。

　　5)上消化道出血或腹水：是晚期血吸蟲病的重要表現(xiàn)。

　　6)來院前診治經(jīng)過：是否進(jìn)行過診斷血吸蟲病的相關(guān)檢查及結(jié)果，是否用過吡喹酮治療。7)鑒別診斷：急性期需與敗血癥、傷寒、粟粒性結(jié)核、阿米巴肝膿腫鑒別，應(yīng)詢問有否化膿病灶、腹脹、重聽、盜汗等結(jié)核中毒癥狀、肝區(qū)痛等癥狀。

　　(3)既往相關(guān)病史：有否血吸蟲病病史及應(yīng)用酒石酸銻鉀或吡喹酮治療史。有否其他疾病。

　　2.體格檢查　除一般常規(guī)體檢外，需注意以下體征

　　(1)有否身材矮小及性器官發(fā)育不良。

　　(2)有否皮疹如蕁麻疹等及全身淋巴結(jié)腫大。

　　(3)有否肝脾大、腹壁靜脈曲張、腹水及腹部腫塊。

　　(4)有否意識(shí)障礙、腦膜刺激征、癱瘓、腱反射亢進(jìn)及錐體束征等血吸蟲異位損害表現(xiàn)。

　　3.輔助檢查

　　(1)血常規(guī)：急性血吸蟲病外周血嗜酸性粒細(xì)胞顯著增高，占外周血白細(xì)胞的20%～40%，甚至90%;慢性血吸蟲病時(shí)一般在20%以內(nèi);晚期血吸蟲病患者有白細(xì)胞、血小板減少及不同程度的貧血。

　　(2)肝功能及影像學(xué)檢查：各型血吸蟲病患者均可有不同程度的肝功能異常。B型超聲及CT檢查有助于肝纖維化及肝硬化的診斷。

　　(3)寄生蟲學(xué)檢查：此檢查為診斷的重要依據(jù)，可診斷為現(xiàn)癥患者。

　　1)糞便涂片檢查血吸蟲卵;蟲卵計(jì)數(shù)。

　　2)糞便毛蚴孵化。

　　3)直腸黏膜活檢組織壓片，顯微鏡下檢查血吸蟲卵。

　　(4)免疫學(xué)檢查

　　1)血吸蟲抗體檢查：方法有血吸蟲抗原皮內(nèi)試驗(yàn)、環(huán)卵沉淀試驗(yàn)、問接血凝試驗(yàn)和尾蚴膜試驗(yàn)等。此項(xiàng)陽性不能區(qū)分現(xiàn)癥患者和過去感染，必須結(jié)合臨床資料考慮。

　　2)血吸蟲循環(huán)抗原檢查：應(yīng)用酶免疫法檢查血吸蟲的腸相關(guān)抗原、表膜抗原或蟲卵的熱休克抗原。血清循環(huán)抗原陽性可診斷為現(xiàn)癥患者。

　　(四)診斷流程

　　有上述臨床表現(xiàn)及流行病學(xué)資料，應(yīng)高度懷疑為血吸蟲病。應(yīng)首先選擇寄生蟲學(xué)檢查，如陽性即可確診。對慢性期或晚期患者，或寄生蟲學(xué)檢查陰性者，應(yīng)選擇檢查血清血吸蟲循環(huán)抗原，亦可為現(xiàn)癥患者的依據(jù);血清血吸蟲抗體檢查陽性，一方面結(jié)合流行病學(xué)資料及臨床表現(xiàn)，同時(shí)注意既往血吸蟲病史及是否應(yīng)用過抗血吸蟲病的治療來判斷，如從未進(jìn)行過抗血吸蟲的治療，仍可考慮血吸蟲病的診斷及進(jìn)行治療。

　　(五)治療

　　一經(jīng)確診應(yīng)進(jìn)行治療。

　　1.病原治療首選吡喹酮，可用于治療各型血吸蟲病。

　　(1)急性期：成人總量120mg/kg(體重60kg為限)，兒童總量140mg/kg，每日劑量分2～3次服用，4～6日。

　　(2)慢性期：成人總量60mg/kg或每次1Omg/kg(體重60k9為限)，每日3次，連服2日。

　　兒童體重小于30kg者，總劑量70m9/k9，分2日，每日分3次服用。30kg以上者與成人用量相同。

　　感染嚴(yán)重者總劑量90mg/kg，分2日，每日分3次服用。

　　(3)晚期：成人總劑量40～60mg/kg，分2日，每日分3次服用。

　　2.對癥治療

　　(1)急性期：高熱、中毒癥狀嚴(yán)重者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素;酌情補(bǔ)充水、電解質(zhì)及支持療法。

　　(2)慢性期和晚期：加強(qiáng)營養(yǎng)、支持治療及對癥治療。