2017年臨床助理醫(yī)師《心血管系統(tǒng)》精講精練(3)

　　二、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯=室內(nèi)阻滯

　　【概述】1、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：指希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯。

　　2、室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)：由三個部分組成：右束支、左前分支和左后分支，室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變可波及單支、雙支或三支。

　　【病因】1)右束支阻滯較為常見：① 風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、冠心病、心肌病、先天性心血管病、大面積肺梗死、急性心肌梗死后。

　�、� 正常人。

　　2)左束支阻滯常發(fā)生于充血性心力衰竭、急性心肌梗死、急性感染、奎尼丁與普魯卡因胺中毒、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病與梅毒性心臟病。左前分支阻滯較為常見，左后分支阻滯則較為少見。

　　【癥狀】1、單支、雙支阻滯通常無臨床癥狀。間可聽到第一、二心音分裂。

　　2、完全性三分支阻滯=完全性房室阻滯。由于替代起搏點(diǎn)在分支以下，起搏頻率更慢且不穩(wěn)定，預(yù)后差。

　　【補(bǔ)充】1)胸導(dǎo)聯(lián)作用：V1，V2→右心室

　　V3，V4→室間隔以及其附近的電位變化

　　V5，V6→左心室

　　2)QRS在胸導(dǎo)聯(lián)中的方向性：(個人猜想)所有的除極波發(fā)生的順序都是QRS，但是∵V1~6有側(cè)重性，∴V1~6的QRS有方向性。如：V6向下的Q在表現(xiàn)為V1向上的R，V1最終表現(xiàn)出Q還是R得看它主管對象是什么。如果右室的Q在，那我的優(yōu)勢巨大，基本就是表現(xiàn)右室了(優(yōu)勢效應(yīng))，不然我聯(lián)V1做什么?但右室如果不除極，V6的Q還是能微微表現(xiàn)出來，反向?yàn)镽。

　　至于原來的QRS方向見上圖分析。面向著除極即是大R。

　　3)QRS的主次：(個人猜想)Q波為室間隔除極波(左向右，它就在。右向左它就不在)，R才是主角傳統(tǒng)意義心肌除極。

　　【心電】(一) 右束支阻滯(RBBB) 例子見書P215

　　● 完全性右束支阻滯

　　1、QRS時限≥0.12s。

　　[解] 右支屬于心室傳導(dǎo)系統(tǒng)一部分：延緩(不完全)了，所以傳的很慢→QRS>0.12s。如果阻滯(完全)了，先回希氏束再打到右邊這條路打不通，只能靠室間隔傳遞。但是效果是一樣，時間>0.12s

　　2、V1～2導(dǎo)聯(lián)呈rsR，R波粗鈍;V5~6導(dǎo)聯(lián)呈qRS，S波寬闊。

　　[解] 在心律失常的概述中已經(jīng)知道，左束支是最早激動心室的，∴右束支阻滯，左束支沒事還是先激動了左室。

　　● V1~2主要監(jiān)測右心室，所以依據(jù)上面補(bǔ)充→V1顯示小的r波(∵我主要反映右室的，左室除極反映出來比較小→r波)。后來沖動通過室間隔來到右室，右室開始產(chǎn)生QRS，但是依據(jù)命名原則，Q不得不改名為S，還有一個大的R波(心室肌傳遞緩慢)→rsR

　　● avR屬于加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)，反映的電位向量方向指向右室，除極阻滯→原來的右上到左下變成了現(xiàn)在的左下到右的慢傳導(dǎo)→∴表現(xiàn)出一個R波粗頓。

　　● V5~6主要監(jiān)測的是左心室，因?yàn)橛倚氖业某龢O波是后期才來的，差不多慢了一個節(jié)拍，一般左室QRS到了S階段，右邊剛好開始了R(表現(xiàn)為S)，時間較久，表現(xiàn)出為寬S。(QRS都是除極波，關(guān)復(fù)極毛事。)

　　3、T波與QRS主波方向相反，其實(shí)從下例中可以看出，這也不一定。

　　[解] 機(jī)制是除極時間太久了，先除極的地方又先復(fù)極了，但是這里不一定，在左室，除極先的后復(fù)極(正常)，只是右室的有上面這種情況，所以反T波最常見于V1。

　　● 不完全性右束支阻滯

　　圖形與上述相似，但QRS時限<0.12秒。

　　[解] 因?yàn)橹皇莻髀艘稽c(diǎn)(最耽誤時間的是房室結(jié)，希氏束的時候已經(jīng)在加速了)，右束支不是在左束支完全激動完了才激動的，所以時間沒有超時。

　　(二)左束支阻滯(LBBB)

　　● 完全左束支阻滯

　　1、QRS時限≥0.12秒。

　　[解] 見上

　　2、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大，頂部有切跡或粗鈍，其前方無q波。

　　[解] ● 左邊在正常的時候是稍塊于右邊的，現(xiàn)在幾乎沒有什么先后感覺了，兩者幾乎同時發(fā)生，但即使同時發(fā)生V5~6也是可以表現(xiàn)出小Q的(優(yōu)勢效應(yīng))，它之所以不表現(xiàn)是因?yàn)橛疫吺峭ㄟ^浦肯野纖維傳遞，快，同時有很多右心室的細(xì)胞在除極，而左邊是通過心室肌傳遞，雖然同時開始了，但是除極的細(xì)胞有點(diǎn)少，綜合實(shí)力上比較估計(jì)就差不多，把Q給弄消失了。(有點(diǎn)牽強(qiáng)，但是想不到其他的解釋了)。

　　● V5~6可以表現(xiàn)出巨大的R來(正常心電特點(diǎn))，所以雖然現(xiàn)在跟右邊在抗衡中，R波還是表現(xiàn)出占優(yōu)勢，而且后勁足(即剛開始勢均力敵的往上走，中間有一段甚至不行了，要下來了，但是你右邊先掛了，我左邊還在慢慢傳，就下的慢了→切跡和頂鈍)，R波持續(xù)作戰(zhàn)，肯定寬大。

　　3、V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈寬闊的QS波或rS波形。

　　[解] ● 正常人的V1~2就經(jīng)常是表現(xiàn)為rS圖形(診斷學(xué)P486)，再加上V1~2的QRS在S階段時，人家那邊R還在繼續(xù)，反向到V1~2這邊表現(xiàn)為S，所以V1~2有了一個比正常S更大的S→rS波。

　　● 正常人的V1~2就經(jīng)常是表現(xiàn)為rS圖形，原因是V5~6早激動，且左邊肌細(xì)胞多，能量大，敵不過�，F(xiàn)在左邊慢一拍，那右邊的Q沒準(zhǔn)會有機(jī)會出來露下臉�！遃1~2早出現(xiàn)→V1 ~2的Q與V5~6的R相對，但是V5~6 R的時間很長→V5~6的R反向?yàn)镾把你本來就小的r給弄掉→QS波。

　　4、V5~6 T波與QRS主波方向相反。

　　[解] 見上。

　　5、例子見書P216

　　● 不完全性左束支阻滯圖形與上述相似，但QRS時限<0.12秒。

　　(三)左前分支阻滯——不看胸導(dǎo)聯(lián)

　　1、額面平均QRS電軸左偏達(dá)-45°～-90°(診斷學(xué)P485，左右偏的判斷方法：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)大波超上(左)，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的大波超下，(右))

　　2、I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR波，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS圖形，且SⅢ>SⅡ

　　[解] 表現(xiàn)與后的左后支阻滯相反。解釋了這里就可以解釋下面了。

　　∵它不看胸導(dǎo)聯(lián)，∴引進(jìn)了一個新的理論——關(guān)于肢體導(dǎo)聯(lián)的：

　�、� R、S波：診斷學(xué)P480圖�？傁蛄肯鄬τ谥w導(dǎo)聯(lián)向量越接近+方向，R波越大。越接近-方向，S波越大。垂直一樣大。在極靠近的時候，可以純化為R沒有S，或S沒有R。

　�、� Q波：總向量相當(dāng)于肢體導(dǎo)聯(lián)向量向左(即-)，則有。向右(即+)則無。

　　③ 診斷學(xué)P482圖：各個肢體導(dǎo)聯(lián)的方向。

　　左前阻滯，向量變化為右下→左下→左上(診斷學(xué)P513)。以左上為最后存在。在診斷學(xué)P482代入朝左上的向量：

　　A、Ⅱ、Ⅲ、avF是沒有Q的。偏轉(zhuǎn)45°以上，所以Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)可以出現(xiàn)的純化S，而不是R，且易得SⅢ>SⅡ。

　　B、Ⅰ、avL以R導(dǎo)聯(lián)為主，可以出現(xiàn)了沒有S的情況。

　　3、QRS時限<0.12秒。

　　[解] 左束支以內(nèi)的阻滯，還有另外一支除極，所以只是稍微慢一點(diǎn)，但不會慢于0.12

　　4、例子見書P217

　　(四)左后分支阻滯——不看胸導(dǎo)聯(lián)

　　1、額面平均QRS電軸右偏達(dá)+90°～+120°(或+80°～+140°，最終的總向量是朝右下的)(Ⅰ導(dǎo)聯(lián)大波超下(左)，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的大波超上，(右))

　　2、I、avL導(dǎo)聯(lián)呈rS波，II、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR波，且RⅢ>RⅡ

　　表現(xiàn)與前面的左前支阻滯相反。無法解釋。

　　3、QRS時限<0.12秒。

　　4、例子見書P217

　　● 確立診斷前應(yīng)首先排除常見引起電軸右偏的病變，如右室肥厚、肺氣腫、側(cè)壁心肌梗死與正常變異等。

　　(五)雙分支阻滯與三分支阻滯

　　● 雙分支阻滯：指室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)三分支中的任何兩分支同時發(fā)生阻滯。

　　● 三分支阻滯：指三分支同時發(fā)生阻滯，則表現(xiàn)為完全性房室阻滯。

　　● 最常見為右束支合并左前分支阻滯。右束支合并左后分支阻滯較罕見。當(dāng)右束支阻滯與左束支阻滯兩者交替出現(xiàn)時，雙側(cè)束支阻滯的診斷便可成立。

　　【治療】1)慢性單側(cè)束支阻滯→無癥狀→無需治療。

　　2)雙分支與不完全性三分支阻滯→完全性房室傳導(dǎo)阻滯→不必常規(guī)預(yù)防性起搏器治療。

　　3)急性前壁心肌梗死+ 雙分支、三分支阻滯、慢性雙分支、三分支阻滯+暈厥或Adams-Stroke綜合征→及早考慮心臟起搏器治療。

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