備戰(zhàn)2009年醫(yī)師考試：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試99題答案

　　第31題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：螺內(nèi)酯(安體舒通)的藥理作用及不良反應(yīng);

　　1.藥理作用

　　與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體而發(fā)揮抗醛固酮作用，抑制Na+-K+交換，減少Na+的再吸收和K+的分泌，表現(xiàn)為排Na+留K+作用。螺內(nèi)酯的利尿作用不強(qiáng)，其利尿作用起效慢而維持時(shí)間久，并與體內(nèi)醛固酮的水平有關(guān)。常與中效或高效利尿藥合用，以增強(qiáng)利尿效果，減少K+的排出。

　　2.不良反應(yīng)

　　久用可引起高血鉀，尤其當(dāng)腎功能不良時(shí)。可引起男子乳房女性化和性功能障礙，致婦女多毛癥等。

　　第32題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)32：奔馬律;

　　由出現(xiàn)在S2之后的病S3或S4，與原有的S1.S2組成的節(jié)律，在心率快時(shí)(>100次/min)，極似馬奔跑時(shí)的蹄聲，故稱奔馬律。奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征，它的出現(xiàn)和消失都有重要的臨床意義。按出現(xiàn)時(shí)間的早晚，奔馬律可分為3種：

　　1.舒張?jiān)缙诒捡R律

　　為最常見的一種奔馬律。由于發(fā)生在舒張期較早期即在S2之后，故通常稱為舒張?jiān)缙诒捡R律。因?yàn)樗鼘?shí)際上是由病理性S3與S1，S2所構(gòu)成的節(jié)律，故又稱第三心音奔馬律。舒張?jiān)缙诒捡R律按其來源分為左室奔馬律和右室奔馬律，兩者在聽診部位和臨床意義方面略有不同，以左室奔馬律常見，臨床意義較重要，右室奔馬律較少見。除了特別指明外，一般所言之舒張?jiān)缙诒捡R律通常是指左室奔馬律。

　　(1)常見病因：常見于心力衰竭、急性心肌梗死、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病以及向右分流量比較大的先天性心臟病(如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等)。

　　(2)產(chǎn)生機(jī)制：一般認(rèn)為是由于舒張期心室負(fù)荷過重，心肌無力減低，心室壁順應(yīng)性減退，在舒張?jiān)缙谛姆垦�液快速注入心室時(shí)，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致，故也稱室性奔馬律。這一機(jī)制與生理性第三心音產(chǎn)生機(jī)制相似，且發(fā)生時(shí)間、聲音性質(zhì)也大致相同，但兩者又有重大區(qū)別：

　　①舒張?jiān)缙诒捡R律出現(xiàn)在有嚴(yán)重器性質(zhì)心臟病的病人，而生理性S3出現(xiàn)于健康人，尤其是兒童和青少年多見;

　�、谑鎻�?jiān)缙诒捡R律出現(xiàn)于心率較快，常在100次/min以上時(shí)，生理性S3多出現(xiàn)在心率低于100次/min時(shí);

　�、凼鎻�?jiān)缙诒捡R律不受體位影響，生理性S3坐位或立位時(shí)消失;

　�、苌�理S3距S2較近，聲音較低。舒張?jiān)缙诒捡R律的額外心音距S2較遠(yuǎn)，三個(gè)心音間隔大致相等，聲音較響。

　　(3)聽診特點(diǎn)：①音調(diào)較低;②強(qiáng)度較弱;③出現(xiàn)在舒張期即S2后;④聽診最清晰部位，左室奔馬律在心尖部，右室奔馬律在胸骨下端左緣;⑤呼吸的影響，左室奔馬律呼氣末明顯，吸氣時(shí)減弱;右室奔馬律吸氣時(shí)明顯，呼氣時(shí)減弱。

　　(4)臨床意義：舒張?jiān)缙诒捡R律反映左室收縮功能嚴(yán)重低下，左室舒張期容量負(fù)荷過重，血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為左室射血分?jǐn)?shù)顯著下降，左室充盈壓、左房壓和肺小動(dòng)脈嵌壓明顯升高，經(jīng)過正確治療，隨著功能好轉(zhuǎn)，這種奔馬律可以消失。

　　2.舒張奔馬律

　　由于發(fā)生較晚，在收縮期開始之前即S1前0.1s出現(xiàn)，故常稱為收縮期前奔馬律。由于它實(shí)際上是其病理性S4與S1.S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱為第四心音奔馬律。

　　(1)病因：多見于壓力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型心臟病、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄等;也可見于心肌受損出現(xiàn)的心肌順應(yīng)性下降的疾病，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎、心肌病等。

　　(2)產(chǎn)生機(jī)制：由于舒張末期左室壓力增高和順應(yīng)性降低，左房為克服來自心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所致，因而也稱為房性奔馬律。極少數(shù)也可來自右房，機(jī)制與此相同。

　　(3)聽診特點(diǎn)：①音調(diào)較低;②強(qiáng)調(diào)較弱;③距S2較遠(yuǎn)，距S1近;④聽診最清晰部位：在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)(如來自右房者則在胸骨左緣3.4肋間;⑤呼吸的影響：呼氣末最響(如來自右房者則在吸氣末加強(qiáng))。

　　(4)臨床意義：反映心室收縮期壓力負(fù)荷過重或心肌受損所致的室壁順應(yīng)性降低。

　　3.重疊奔馬律

　　當(dāng)同時(shí)存在舒張?jiān)缙诒捡R律和舒張晚期奔馬律時(shí)，聽診呈四個(gè)音響，宛如火車頭奔弛時(shí)輪機(jī)發(fā)出的聲音，稱為四音律，又稱“火車頭” 奔馬律。當(dāng)心率增至相當(dāng)快(>120次/min)時(shí)，是舒張?jiān)缙诒捡R律的S3與舒張晚期奔馬律的S4互相重疊，稱為重疊奔馬律。當(dāng)心率減慢時(shí)，又恢復(fù)為四音律，常見于左或右心衰竭伴心動(dòng)過速時(shí)，也可見于風(fēng)濕熱伴有P-R間期延長(zhǎng)和心動(dòng)過速的病人。