2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科輔導(dǎo)：復(fù)合型酸堿失衡

　　復(fù)合型酸堿失衡-概述

　　混合性酸堿平衡失常(MixedAcid-BaseDisturbances)是指同時存在兩種或兩種以上的單純性酸堿平衡失常�；旌闲运釅A失常時，原有代償反應(yīng)不復(fù)存在，而病理生理變化比較復(fù)雜，臨床表現(xiàn)可能不典型。因此，要通過仔細(xì)詢問病史，對血?dú)夥治鼋Y(jié)果的分析，作出初步診斷。混合性酸堿失�？捎卸喾N組合，但顯然不可能有呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒的合并發(fā)生。當(dāng)兩種原發(fā)性障礙使pH向同一方向變動時，則pH偏離正常更為顯著，例如代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒的病人其pH值比單純一種障礙更低。當(dāng)兩種障礙使pH向相反的方向變動時，血漿pH值取決于占優(yōu)勢的一種障礙，其變動幅度因受另外一種抵消而不及單純一種障礙那樣大。如果兩種障礙引起pH相反的變動正好互相抵消，則病人血漿pH值可以正常，例如代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒。

　　復(fù)合型酸堿失衡-診斷

　　混合型酸堿平衡障礙情況比較復(fù)雜，必須在充分研究分析疾病發(fā)生發(fā)展過程的基礎(chǔ)上才能做出判斷。盡管如此，有少數(shù)混合型酸堿平衡障礙仍然難以確定。目前國內(nèi)設(shè)備先進(jìn)的醫(yī)院，臨床不能作出肯定判斷的仍有達(dá)2.2%者�？梢娫谂袛嗨釅A平衡障礙的原理和技術(shù)方面還需進(jìn)一步研究。

　　復(fù)合型酸堿失衡-臨床表現(xiàn)

　　混合型酸堿平衡障礙常見的有下列五種。

　　(一)呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒

　　呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒見于：①慢性呼吸性酸中毒如阻塞性肺疾病同時發(fā)生中毒性休克伴有乳酸酸中毒;②心跳呼吸驟停發(fā)生急性呼吸性酸中毒和因缺氧發(fā)生乳酸酸中毒。此種混合型酸堿平衡障礙可使血漿pH值顯著下降，血漿【HCO3-】可下降，Pco2可上升。例如患者血漿pH為7.0，Pco2為11.3kPa(85mmHg)，【HCO3-】為14.4mmol(mEq)/L，B.E.為-12mmol(mEq)/L.

　　(二)呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒

　　呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒見于慢性阻塞性肺疾患發(fā)生高碳酸血癥，又因肺源性心臟病心力衰竭而使用利尿劑如速尿、利尿酸等引起代謝性堿中毒的患者。這也是呼吸、心腎科室中常遇到的情況。病人血漿pH可以正常或輕度上升或下降，但【HCO3-】和Pco2均顯著升高。【HCO3-】升高是代謝性堿中毒的特點(diǎn)而Pco2升高是呼吸性酸中毒的特點(diǎn)，二者比值卻可保持不變或變動不大。例如患者血漿pH為7.4，Pco2為60mmHg，血漿【HCO3-】為34mEq/L，B.E.+14mEq/L.

　　(三)呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒

　　此種混合型酸堿平衡障礙可見于：①腎功能不全患者有代謝性酸中毒，又因發(fā)熱而過度通氣引起呼吸性堿中毒，如革蘭氏陰性桿菌敗血癥引起的急性腎功能衰竭并伴有高熱。②肝功不全患者可因NH3的剌激而過度通氣，同時又因代謝障礙致乳酸酸中毒。③水楊酸劑量過大引起代謝性酸中毒，同時剌激呼吸中樞而導(dǎo)致過度通氣。其血漿pH值可以正常、輕度上升或下降，但血漿【HCO3-】和Pco2均顯著下降�！綡CO3-】下降是代謝性酸中毒的特點(diǎn)，Pco2是呼吸性堿中毒的特點(diǎn)。二者比值卻可保持不變或變動不大。例如患者血漿pH為7.36，Pco2為20mmHg，血漿【HCO3-】為14mEq/L，B.E.為-12mEq/L.

　　(四)呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒

　　此種混合型酸堿平衡障礙可見于：①發(fā)熱嘔吐患者，有過度通氣引起的呼吸性堿中毒和嘔吐引起的代謝性堿中毒。②肝硬變患者有腹水，因NH3的的剌激而通氣過度，同時使用利尿劑或有嘔吐時，此型血漿pH值明顯升高，血漿【HCO3-】可升高，Pco2可降低�！綡CO3-】升高是代謝性堿中毒的特點(diǎn)，Pco2降低是呼吸性堿中毒的特點(diǎn)。例如病人血漿pH為7.68，Pco2為29mmHg，血漿【HCO3-】為38mEq/L，B.E為+14mEq/L.

　　(五)代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒

　　呼吸性酸堿中毒不能同時存在，但代謝性酸堿中毒卻可并存。例如急性腎功衰患者有嘔吐或行胃吸引術(shù)時，則可既有代謝性酸中毒也有代謝性堿中毒的病理過程存在。但血漿pH，【HCO3-】，Pco2都可在正常范圍內(nèi)或稍偏高或偏低。