2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦產(chǎn)科輔導(dǎo)：臍帶脫垂

　　概述

　　若胎膜已破，臍帶進(jìn)一步脫出于胎先露的下方，經(jīng)宮頸進(jìn)入陰道內(nèi)，甚至經(jīng)陰道顯露于外陰部，稱為臍帶脫垂(prolapse of cord)。臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)，胎膜未破，稱為臍帶先露(presentation of cord)。臍帶先露實(shí)際上是輕度的臍帶脫垂，也稱為隱性臍帶脫垂。

　　病因病理

　　各種原因引起胎有頭入盆困難，如骨盆狹窄、頭盆不稱;胎位異常，如臀先露、肩先露、枕后位、額位等;臍帶過長;羊水過多等。當(dāng)人工破膜或自然破膜時(shí)，臍帶容易滑出。

　　臨床表現(xiàn)

　　臍帶先露或脫垂對(duì)產(chǎn)婦的影響不大，只是增加手術(shù)產(chǎn)率。對(duì)胎兒則為害甚大。臍帶先露或脫垂，胎先露部尚未入盆，胎膜未破者，可僅在宮縮時(shí)，胎先露部被迫下降，臍帶可因一時(shí)性受壓致使胎心率異常。若胎先露部已入盆，胎膜已破者，臍帶受壓于胎者先露部與骨盆之間，引起胎兒缺氧，胎心率必然有改變，甚至完全消失，以頭先露最嚴(yán)重，肩先露最輕。若臍帶血循環(huán)阻斷不超過7～8分鐘，則胎死宮內(nèi)。

　　診斷鑒別

　　有臍帶脫垂原因存在時(shí)，應(yīng)警惕有無臍帶脫垂。若胎膜未破，于胎動(dòng)、宮縮后胎心率突然變慢，改變體位、上推先露及抬高臀部后迅速恢復(fù)者，應(yīng)考慮有臍帶隱性脫垂的可能，臨產(chǎn)后應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)手段可根據(jù)條件而定，產(chǎn)時(shí)可使用胎兒監(jiān)護(hù)儀、超聲多普勒或聽診器監(jiān)測(cè)胎心率以及行胎兒生物物理監(jiān)測(cè)以了解胎兒情況，并可用B型超聲檢查，有助于判定臍帶位置，用陰道探頭顯示會(huì)更清晰。若已破膜更應(yīng)警惕。一當(dāng)胎心率出現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)立即作陰道檢查，注意有無臍帶脫垂和臍帶血管有無搏動(dòng)，不能用力去觸摸，以免延誤處理時(shí)間及加重臍血管受壓。在胎先露部旁或胎先露部下方以及在陰道內(nèi)觸及臍帶者，或臍帶脫出于外陰者，則確診無疑。

　　治療

　　一旦發(fā)現(xiàn)臍帶先露或脫垂，胎心尚存在，或雖有變異而未完全消失、或剛突然消失者，表示胎兒尚存活，應(yīng)在數(shù)分鐘內(nèi)娩出胎兒，宮口已開全，胎頭已入盆，應(yīng)立即行產(chǎn)鉗術(shù)或胎吸引術(shù);臀位能掌握臀牽引技術(shù)者，應(yīng)行臀牽引術(shù);肩先露時(shí)，能掌握內(nèi)倒轉(zhuǎn)技術(shù)及臀牽引術(shù)者，可立即實(shí)行。后兩者若為產(chǎn)婦，則較易實(shí)施。實(shí)施臀牽引術(shù)無把握者，尤其是初產(chǎn)婦，仍應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。若宮頸未完全擴(kuò)張，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。在準(zhǔn)備期間，產(chǎn)婦應(yīng)采取頭低臀高位，必要時(shí)用手將胎先露部推向骨盆入口以上，以減輕臍帶受壓，術(shù)者的手保持在陰道內(nèi)，使胎先露部不能再下降，以消除臍帶受壓，臍帶則應(yīng)消毒后回納陰道內(nèi)。

　　臍帶隱性脫垂、胎膜未破，宮縮良好者，應(yīng)取頭臀高位(側(cè)臥或仰臥)，密切觀察胎心率，待胎頭入盆，宮頸逐漸擴(kuò)張，胎心仍保持良好者，可經(jīng)陰道分娩。若為臀足位或肩先露者，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

　　若宮頸未完全擴(kuò)張，胎心好，無剖宮產(chǎn)條件或產(chǎn)婦及家屬不同意行剖宮產(chǎn)者，可試用臍帶還納術(shù)。臍帶還納術(shù)有多種方法，常用方法是產(chǎn)婦取頭低臀高位，用一加大旁孔的肛管，內(nèi)置一金屬條，將一消毒紗布條輕系于脫出臍帶的下部，然后在肛管旁孔處，以金屬條插入棉布條圈內(nèi)，然后將肛管送入宮腔底部，使脫出的臍帶隨肛管重新放入宮腔內(nèi)，隨后先抽出金屬條，再抽出肛管，臍帶與所系的紗布條留于胎先露部以上。仔細(xì)聽胎心及密切觀察臍帶是否再次脫出，確定臍帶還納成功，應(yīng)迅速轉(zhuǎn)送至有條件醫(yī)院行剖宮產(chǎn)或進(jìn)行催產(chǎn)處理。施行臍帶還納術(shù)前，應(yīng)先把胎先露部推上，防止臍帶受壓。因臍帶還納術(shù)的成功率不高，術(shù)前應(yīng)向產(chǎn)婦及其家屬說明。胎心已消失超過10分鐘，確定胎死宮內(nèi)，應(yīng)將情況通告家屬，任其經(jīng)陰道自然分娩，為避免會(huì)陰裂傷，可行穿顱術(shù)。

　　預(yù)防

　　對(duì)臨床后胎先露部未入盆者，應(yīng)提高警惕，盡量不作或少作肛查或陰道檢查。破膜后應(yīng)作胎心監(jiān)護(hù)。必須行人工破膜者，應(yīng)采取高位破膜，以避免臍帶隨羊水流出時(shí)脫出。