臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)科：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

　　慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎又稱橋本甲狀腺炎(Hashimotothyroiditis)，是自身免疫性甲狀腺炎的一種常見的類型。

　　【病因】

　　本病的特點(diǎn)是血中可檢出高效價(jià)的抗甲狀腺抗體，因此認(rèn)為是一種自身免疫性疾病。此外，主要的證據(jù)還有：①患者的甲狀腺組織中有大量的漿細(xì)胞與淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并可形成淋巴濾泡;②淋巴細(xì)胞與甲狀腺抗原接觸后，可形成淋巴母細(xì)胞，并產(chǎn)生移動(dòng)抑制因子和淋巴細(xì)胞毒素，提示患者的T細(xì)胞有致敏活性，其相應(yīng)的抗原是甲狀腺細(xì)胞成分;③患者的親屬中約50%可于血中檢出類似的甲狀腺自身抗體。④患者本人或其親屬易罹患其他臟器或組織的自身免疫性疾病，如Graves病，自身免疫性Addison病，惡性貧血，萎縮性胃炎，胰島素依賴性糖尿病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。⑤對(duì)免疫抑制劑有較好的治療反應(yīng)。

　　【病理】

　　甲狀腺常呈中度彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)可有淋巴濾泡形成，漿細(xì)胞浸潤(rùn)與甲腺濾泡破裂。有些濾泡細(xì)胞表現(xiàn)腫大和嗜酸性變，即所謂的“Askanazy細(xì)胞”。有的患者可伴有粘液性水腫，其甲狀腺較小，甚至不能觸及，甲狀腺組織學(xué)的改變類似上述改變，但纖維變更明顯而細(xì)胞浸潤(rùn)減少。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎多見于中年人，但任何年齡組均可累及。女性發(fā)病率顯著高于男性，約為20:1，起病隱匿而緩慢，常在無(wú)意間發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，中等大小，少數(shù)患者可有局部不適甚至疼痛，易與亞急性甲狀腺炎混淆。甲狀腺腫大多呈對(duì)稱性，伴有錐體葉的腫大，腺體表面可呈分葉狀，質(zhì)堅(jiān)韌如橡皮，甲狀腺功能多正常，但有的患者可伴有甲亢，見于年輕患者，稱為橋本甲亢(Hashitoxicosis)，后期可出現(xiàn)甲減癥，少數(shù)呈粘液性水腫。

　　慢慢淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎在青少年呈彌漫性腫大為主，表面為光滑，中年發(fā)病者甲狀腺多僅中度腫大，中等硬度，欠均勻，表面欠光滑，TGA及TMA升高明顯。少部分病人的甲狀腺質(zhì)地較硬，難與甲狀腺癌或甲狀腺髓質(zhì)癌區(qū)別。

　　【實(shí)驗(yàn)室檢查】

　　一、紅細(xì)胞沉降率 常增快，血清球蛋白增高，白蛋白降低。

　　二、抗甲狀腺抗體　約60～80%的患者TGA呈陽(yáng)性，TMA則約95%呈明顯的陽(yáng)性反應(yīng)。

　　三、過氯酸鉀排泌試驗(yàn)　約40%的患者呈異常反應(yīng)，表明甲狀腺內(nèi)有碘的有機(jī)化障礙。

　　四、甲狀腺功能 可依據(jù)不同的臨床類型而表現(xiàn)為正常，亢進(jìn)或減退。

　　五、甲狀腺掃描　顯示分布不均勻或有冷結(jié)節(jié)改變。

　　六、粗針甲腺穿刺活檢　可呈現(xiàn)相應(yīng)的組織學(xué)改變。

　　【診斷】

　　中年女性如有彌漫性甲狀腺腫大，特別是伴有錐體葉腫大時(shí)，無(wú)論甲狀腺功能如何，均應(yīng)疑及本病。進(jìn)一步測(cè)定TMA與TGA可協(xié)助診斷，過氯酸鉀排泌試驗(yàn)有參考價(jià)值，甲狀腺穿刺作組織學(xué)檢查可以明確診斷，也可用甲狀腺激素試驗(yàn)治療，每日給甲狀腺片80～160mg，如甲狀腺明顯縮小，對(duì)診斷有幫助。診斷本病應(yīng)注意與甲狀腺癌、亞急性甲狀腺炎、單純性甲狀腺腫大與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等甲狀疾病患者相鑒別。

　　【治療】

　　一、甲狀腺激素制劑 　甲狀腺功能正常或低下時(shí)，可用甲狀腺制劑，效果良好。每日可服甲狀腺片80～160mg�；騆-甲狀腺素0.2～0.4mg，具體劑量應(yīng)根據(jù)甲狀腺功能，甲狀腺腫大程度，患者年齡及心血管系統(tǒng)壯況而定。一般在用藥2～4周后，癥狀可改善，甲狀腺縮小，此時(shí)可適當(dāng)減少劑量，維持1～2年，甚至更長(zhǎng)。

　　二、抗甲狀腺藥物 若伴有甲亢則可適當(dāng)應(yīng)用抗甲狀腺藥物，劑量不宜過大，并監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，及時(shí)調(diào)整劑量或停藥。此外，還可根據(jù)甲亢程度，加用適量甲狀腺片，以改善甲狀腺腫大及壓迫癥狀。

　　三、腎上腺皮質(zhì)激素 在甲狀腺腫大明顯，壓迫癥狀顯著，病情進(jìn)展迅速的患者，可考慮使用，以期在短期內(nèi)獲得較好的療效，可用強(qiáng)的松每日30mg，獲效后即可遞減，一般用藥期為1～2個(gè)月，病情穩(wěn)定后用甲狀腺片維持。

　　若治療無(wú)效，則應(yīng)重新審定診斷，除外甲狀腺瘤或淋巴瘤，必要時(shí)可采用手術(shù)治療。