2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)科輔導：應激性潰瘍

　　發(fā)病機理

　　應激性潰瘍是胃粘膜細胞被胃酸和胃蛋白酶消化破壞而引起的。胃酸是產(chǎn)生潰瘍的必要條件，如果沒有胃酸就不會產(chǎn)生潰瘍。正常人的胃粘膜接觸胃酸和胃蛋白酶而不被消化是因為胃粘膜有自身保護作用。胃粘膜的保護作用包括以下三方面：

　　(一)胃粘液屏障胃粘膜分泌粘液

　　粘液稠厚，呈膠凍狀，緊貼于胃粘膜表面，將胃腔與胃粘膜上皮細胞的粘膜面(腔面)隔開。粘液層由于其分子結(jié)構(gòu)特殊，其內(nèi)水分靜止，不受攪動，H+和胃蛋白酶在其內(nèi)擴散速度極慢，所以粘液屏障能在上皮細胞與胃腔間維持一個pH的梯度。

　　(二)胃粘膜屏障胃粘膜上皮細胞腔面的細胞膜由脂蛋白構(gòu)成

　　胃腔內(nèi)的H+不能通過細胞膜順濃度的梯度逆擴散至細胞內(nèi)。細胞膜在胃腔與上皮細胞間形成一道H+屏障。通過粘液屏障的少量H+也被上皮細胞膜所阻擋。胃粘膜上皮細胞間的連接非常緊密，H+也不能由此進入細胞內(nèi)。

　　(三)HCO3-的中和作用

　　胃粘膜細胞內(nèi)有大量碳酸酐酶能將細胞內(nèi)氧化代謝產(chǎn)生的，以及從血液來的CO2和H2O結(jié)合成H2CO3，后者解離成HCO3-和H+，HCO3-從細胞基底面(漿膜面)進入血液或組織間液，也可從粘膜面轉(zhuǎn)運至胃腔內(nèi)，在貼近粘膜的粘液層中，中和穿過粘液層的少量H+.即使有少量H+進入粘膜上皮細胞也能被上皮細胞內(nèi)的HCO3-所中和，維持細胞的酸鹼平衡。

　　胃粘膜中有大量前列腺素，前列腺素刺激粘液和HCO3-的分泌，對胃粘膜細胞有保護作用。而阿司匹林、消炎痛、保泰松、膽酸鹽、皮質(zhì)類固醇、尿素等物質(zhì)則可破壞胃粘膜屏障，引起急性胃粘膜病變。

　　胃粘膜屏障正常功能的維持依靠胃粘膜上皮細胞的正常代謝和不斷更新。代謝需要氧和底物。在休克等應激情況下病人都有不等時間的低血壓和胃微循環(huán)障礙，胃粘膜缺血、缺氧，影響線粒體功能，造成ATP合成減少，能量供應不足，細胞發(fā)生功能障礙，喪失生成和分泌粘液和HCO3-的能力，粘液屏障和粘膜屏障作用俱失，H+逆擴散至細胞內(nèi)，細胞又缺少HCO3-中和進入細胞內(nèi)的H+。結(jié)果細胞酸中毒，細胞內(nèi)溶酶體裂解，釋放溶酶，細胞自溶、破壞、死亡。同時由于能量不足，DNA合成受影響，細胞無法再生，壞死的細胞沒有再生細胞來替換更新，形成潰瘍。胃粘膜細胞的能量(糖原)儲備很少而代謝率較高，比其他臟器(如肝、肌肉等)容易因缺血而影響代謝。胃粘膜上皮細胞中以胃底的上皮細胞代謝率為最高，這可以解釋何以應激性潰瘍多發(fā)生在胃底。

　　診斷

　　應激性潰瘍是多發(fā)性外傷，嚴重全身性感染，大面積燒傷，休克、多器官功能衰竭等嚴重應激反應情況下發(fā)生的急性胃粘膜病變，是上消化道出血常見原因之一。應激性潰瘍的病灶有4大特點：①是急性病變，在應激情況下產(chǎn)生;②是多發(fā)性的;③病變散布在胃體及胃底含壁細胞的泌酸部位，胃竇部甚為少見，僅在病情發(fā)展或惡化時才偶而累及胃竇部;④并不伴高胃酸分泌。

　　重癥監(jiān)護室的病人或休克、大面積燒傷、嚴重外傷或感染、器官衰竭(如急性腎功能衰竭，成人呼吸窘迫綜合征，肝功能衰竭)病人一旦發(fā)生上消化道出血，首先要考慮應激性潰瘍所致的可能。因病灶過淺鋇餐X線檢查沒有診斷價值。纖維胃鏡檢查可以排除其他出血病變，明確診斷。若出血量大，看不清楚，可以作選擇性動脈造影。

　　鑒別診斷

　　應激性潰瘍與胃部其他的粘膜病變或潰瘍有區(qū)別：

　　(一)酒精、激素及非激素類抗炎制劑(如阿斯匹林，消炎痛等)引起的急性粘膜病變不伴隨嚴重感染、外傷等應激情況。病灶是多發(fā)性淺表糜爛，發(fā)生部位與應激性潰瘍相似，但限于粘膜，不侵及肌層，愈合后不留疤痕。一般不引起大量出血，出血能自行停止，不需要外科治療。

　　(二)燒傷引起的curling潰瘍也是急性潰瘍，發(fā)生在燒傷恢復期，而燒傷引起的應激性潰瘍則發(fā)生在燒傷后3～5天。Curling潰瘍是單個的，位于十二指腸，較深，常穿透腸壁導致穿孔。

　　(三)腦外傷、腦腫瘤或顱內(nèi)神經(jīng)外科手術引起的Cushing潰瘍發(fā)生在食管、胃或十二指腸，能穿透胃腸壁。有胃酸和胃蛋白酶分泌亢進(由于迷走神經(jīng)過度刺激)，血清胃泌素含量升高。而應激性潰瘍并無胃酸或胃蛋白酶分泌亢進。

　　應激性潰瘍?nèi)绻�不引起大出血可以沒有臨床癥狀，或者即使有癥狀也被應激情況的癥狀所掩蓋而不被診斷。加以應激性潰瘍比較淺表，鋇餐造影常不能發(fā)現(xiàn)，所以往往只能在大出血后經(jīng)手術探查或死亡后經(jīng)尸體解剖才能發(fā)現(xiàn)，很多漏診。過去報告的發(fā)病率并不高，自從有了纖維內(nèi)窺鏡后臨床發(fā)病率雖較前提高，由于并非所有應激情況病人都常規(guī)作內(nèi)窺鏡檢查，統(tǒng)計的發(fā)病率可能比實際數(shù)字仍低得多。

　　燒傷引起應激性潰瘍者其燒傷面積一般均大于35%.面積小于50%若不并發(fā)膿毒血癥僅2%發(fā)生應激性潰瘍，若并發(fā)膿毒血癥則發(fā)生率升高至19%.外傷、手術后并發(fā)嚴重感染者易發(fā)生應激性潰瘍。胸腹聯(lián)合傷比單純胸部、軟組織或肢體傷引起應激性潰瘍的可能性大。慢性胃十二指腸潰瘍或肝硬化食管靜脈曲張出血引起休克后也常發(fā)生應激性潰瘍。

　　治療措施

　　對于應激性潰瘍發(fā)生大出血時，由于病者全身情況差，不能耐受手術，加以術后再出血發(fā)生率高所以一般先用內(nèi)科治療，無效時才考慮外科治療。內(nèi)科治療的方法有：

　　(一)胃管吸引

　　留置胃管持續(xù)吸引可防止胃擴張，并能清除胃內(nèi)胃酸和積血，了解出血情況。

　　(二)冰鹽水或血管收縮劑洗胃

　　冰鹽水灌洗(每次60ml)或血管收縮劑(去甲腎上腺素8mg放在100ml葡萄糖溶液中)滴入，均可使粘膜血管收縮達到止血目的。

　　(三)胃腸道外用血管收縮劑

　　去甲腎上腺素8mg放在250ml生理鹽水中滴入腹腔或作選擇性動脈插管，每分鐘注射0.2u.垂體后葉加壓素于胃左動脈內(nèi)，持續(xù)24小時，出血停止后逐漸減量。

　　(四)抗酸藥間隔洗胃

　　H2受體拮抗劑甲氰咪胍和前列腺素均能使胃粘膜血管充血擴張增加出血，故有人主張在已出血的病例中不用。

　　(五)手術治療

　　僅10%應激性潰瘍出血病人需手術治療。手術的指征為：

　�、匍_始就是大出血，快速輸血而血壓仍不能維持;

　�、诔掷m(xù)少量出血或間斷出血，24～48小時輸血量達2～31。

　　對于手術方式的選擇意見比較分歧。最早是作胃大部切除術。但術后常再出血，說明胃大部切除術切除粘膜的范圍不夠，未能切除所有出血的病灶，或防止殘留的粘膜產(chǎn)生新的出血病灶。全胃切除術血效果固然好，但應激性潰瘍病人全身情況極差，手術死亡率很高，術后很多后遺癥。現(xiàn)在一般采用降胃酸加/或切除部分粘膜的手術以及胃血管的斷流術。前者包括胃大部切除術，迷走神經(jīng)切斷術和迷走神經(jīng)切斷術加部分胃切除術。迷走神經(jīng)切斷術不但能降低胃酸分泌，還能使胃內(nèi)的動靜脈短路開放，減少至胃粘膜的血流。有的資料表明迷走神經(jīng)切斷術的止血效果與胃大部切除術相似，但再出血率與死亡率均比胃大部切除術低，而胃部分切除術加迷走神經(jīng)切斷術的止血效果比前二者均好，再出血率比前二者均低。胃血管斷流術即將胃的血管除胃短動脈外全部(包括胃左、右動脈及胃網(wǎng)膜左、右動脈)切斷結(jié)扎。有人報告術后再出血率低，胃并不壞死，也不發(fā)生胃部分切除后的并發(fā)癥。有人主張作胃部分切除術后用Roux-en-Y法重建胃腸道，以防止膽汁反流，損害胃粘膜。對于術后再出血的病人應盡早再次手術，最好采用近全胃切除或全胃切除術即止血效果可靠的手術，因為這類病人不可能耐受第二次術后出血和第三次止血手術。

　　預防

　　應激情況的病人產(chǎn)生應激性潰瘍的可能極大，所以對于這類病人應及時處理，補充血容量，糾正循環(huán)障礙，改善組織灌注，保證通氣，給氧，用抗生素防止感染。應激性潰瘍病人的胃酸雖不一定有過度分泌，但胃酸是產(chǎn)生應激性潰瘍的必要條件，所以對嚴重應激情況的病人最好都能留置胃管持續(xù)吸引胃液，一則保持胃內(nèi)缺酸，二則防止因胃擴張而加重胃壁缺血。但胃粘膜脆弱容易出血，吸力不宜過大。同時靜脈注射H2受體拮抗劑(甲氰咪胍)抑制胃酸分泌及用抗酸藥(鎂乳或氫氧化鋁)通過胃管間隔打入洗胃，中和胃酸。有條件的可每小時從胃管灌入抗酸藥30ml，灌后夾管45分鐘，然后吸出胃液，抽吸15分鐘后測胃內(nèi)容的pH，若pH<5則第二個小時灌60ml，一直維持胃內(nèi)容物的pH>5.有的人不主張用H2受體拮抗劑，因為壁細胞產(chǎn)生胃酸時每分泌一個H+就同時產(chǎn)生一個HCO3-鹼潮)分泌至胃腔，H2受體拮抗劑在抑制胃酸分泌的同時也影響HCO3-的生成，不如抗酸劑能中和胃酸而不影響HCO3-的分泌。