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第四節(jié) 創(chuàng)口的處理
一、創(chuàng)口愈合的過程
縫合的創(chuàng)口，一般在7～10天內(nèi)全部愈合者，稱為初期或一期愈合。未經(jīng)縫合的創(chuàng)口，其愈合往往經(jīng)過肉芽組織增生，再為周圍上皮爬行覆蓋的過程，在臨床上稱之為二期或延期愈合(拔牙創(chuàng)口的愈合即屬此類)，這種創(chuàng)口愈合后結(jié)締組織多，在軟組織部位，形成明顯的瘢痕。
二、臨床創(chuàng)口分類
1.無菌創(chuàng)口 無菌創(chuàng)口系指未經(jīng)細(xì)菌侵入的創(chuàng)口，多見于外科無菌切口，早期灼傷和某些化學(xué)性損傷已經(jīng)及時(shí)處理者，也可以是無菌創(chuàng)口�？谇活M面外科的無菌創(chuàng)口主要是面頸部手術(shù)創(chuàng)口。
2.污染創(chuàng)口 污染創(chuàng)口系指雖有細(xì)菌侵入，但尚未引起化膿性炎癥的創(chuàng)口。在與口鼻腔相通或口腔內(nèi)手術(shù)的創(chuàng)口，是在非無菌條件下進(jìn)行的，故也屬此類。
3.感染創(chuàng)口 凡細(xì)菌已經(jīng)侵入、繁殖并引起急性炎癥、壞死、化膿的創(chuàng)口和在此情況下進(jìn)行手術(shù)的創(chuàng)口均為感染創(chuàng)口。
三、各類創(chuàng)口的處理原則
(一)無菌創(chuàng)口的處理
1.無菌創(chuàng)口均應(yīng)嚴(yán)密縫合，有組織缺損者可采取皮瓣轉(zhuǎn)移和植皮的方法解決。對(duì)術(shù)后有可能發(fā)生感染的，疑有污染或術(shù)后滲血較多的創(chuàng)口，應(yīng)放置24～48小時(shí)的引流物，對(duì)死腔過大或滲出物較多的創(chuàng)口，應(yīng)延長引流時(shí)間至72小時(shí)以上(有時(shí)需要更換一次引流物)。
2.無菌創(chuàng)口除為拔除引流物及懷疑已有感染者外，一般不輕易打開敷料觀察，以避免污染。對(duì)確需打開者，也應(yīng)遵循無菌原則。
3.面部嚴(yán)密縫合的創(chuàng)口可早期暴露，并及時(shí)以3%過氧化氫和4%硼酸及95%酒精混合液清除滲出物，切忌滲出物凝聚、結(jié)痂、成塊，造成感染或影響創(chuàng)口愈合。
4.面部的無菌創(chuàng)口可行早期拆線，由于血循豐富，生長力強(qiáng)，可在術(shù)后5天開始，頸部縫線可在7天左右拆除;光刀手術(shù)創(chuàng)口，拆線應(yīng)推遲至術(shù)后14天。
(二)污染創(chuàng)口的處理
1.污染創(chuàng)口也應(yīng)行初期縫合。
2.除非高度懷疑或已確診感染者外，一般也不宜打開敷料觀察。
3.面部的污染創(chuàng)口也可早期暴露。
4.面頸間污染創(chuàng)口的拆線時(shí)間與無菌創(chuàng)口相同，但對(duì)已化膿感染者應(yīng)及早拆除縫線，放置引流物�？趦�(nèi)創(chuàng)口應(yīng)在術(shù)后7～10天拆線，腭裂術(shù)后的創(chuàng)口縫線應(yīng)延長至10天以上拆除。
5.為爭取污染創(chuàng)口一期愈合，應(yīng)采取抗感染預(yù)防措施，給予抗生素、磺胺或中草藥;對(duì)污染較重且創(chuàng)口深在者應(yīng)給以破傷風(fēng)抗毒素(TAT)。
6.口腔內(nèi)有創(chuàng)口者應(yīng)保持口腔衛(wèi)生，選用漱口劑含漱。
(三)感染創(chuàng)口的處理
1.感染創(chuàng)口不作初期縫合。
2.感染創(chuàng)口應(yīng)覆蓋和更換敷料，換藥應(yīng)定時(shí);一般1日1次，分泌物多者可l日2次。
3.有肉芽組織生長并有大量膿性分泌物的創(chuàng)口，應(yīng)予以濕敷，濕敷藥物應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果選擇。
4.膿腔引流宜通暢，并可進(jìn)行藥物沖洗，瘺管應(yīng)行刮治或燒灼。
5.對(duì)經(jīng)處理以后縫合的創(chuàng)口，尚應(yīng)放置引流物，縫線應(yīng)延期至1周后拆除，以免創(chuàng)口裂開。
6.在感染創(chuàng)口的處理過程中，應(yīng)酌情使用抗菌藥物。
四、換藥的基本原則
換藥的主要目的是保證和促進(jìn)創(chuàng)口的正常愈合，在創(chuàng)口周圍或創(chuàng)口內(nèi)更換藥物謂之換藥，不使用藥物僅調(diào)換敷料者稱為更換敷料，但臨床上常把二者泛稱為換藥。臨床上一般在更換或去除引流物、創(chuàng)口滲血較多或有大量分泌液溢出、疑有血腫形成或感染、敷料松脫或過緊、傷口劇痛以及需要觀察創(chuàng)口或皮瓣等情況時(shí)才進(jìn)行換藥。至于換藥的具體安求(時(shí)間、地點(diǎn)、換藥的準(zhǔn)備等)，技術(shù)要求(操作程序、拆線的方法和要求)，置換引流物的方法和要求，死腔、肉芽創(chuàng)面壞死組織及線頭感染的處理均與其他外科換藥相同。
五、換藥的注意事項(xiàng)
換藥應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，即使是感染創(chuàng)口也應(yīng)如此，否則將造成創(chuàng)口感染、加重感染和混合感染。
1.換藥的動(dòng)作要準(zhǔn)確、輕巧、細(xì)致，切忌粗暴。
2.持鑷應(yīng)在上1/3處，并勿使鑷碰及非換藥區(qū)，應(yīng)掌握并使用雙手持鑷，保持一“臟”一“凈”，即一鑷接觸創(chuàng)面，一鑷接觸藥碗和消毒敷料。
3.多個(gè)患者換藥，應(yīng)遵循先無菌創(chuàng)口，后污染創(chuàng)口，再感染創(chuàng)口的順序，并每換一人后必須重新洗手，以防交叉感染。
六、繃帶應(yīng)用技術(shù)
(一)繃帶包扎的作用
繃帶包扎技術(shù)對(duì)保證頜面、頸部手術(shù)創(chuàng)口的順利愈合和損傷救治的質(zhì)量具有重要意義，正確地使用繃帶包扎技術(shù)可獲下列功效：
1.保護(hù)術(shù)區(qū)和創(chuàng)部，防止繼發(fā)感染，避免再度受損。
2.止血并防止或減輕水腫。
3.防止或減輕骨折錯(cuò)位。
4.保溫、止痛。
5.固定敷料。
繃帶多用紗布或棉布制成，也可加用絲類制成彈性繃帶，加石膏粉制成石膏繃帶，臨床上則根據(jù)需要選用。
(二)繃帶包扎的基本原則
1.包扎繃帶應(yīng)力求嚴(yán)密、穩(wěn)定、美觀、清潔。
2.壓力均勻，并應(yīng)富有彈性。
3.松緊適度，利于引流。
4.注意消滅死腔，防止出血。
5.經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)繃帶松動(dòng)、脫落時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以加固或更換。如有膿血外溢或滲出，應(yīng)酌情加厚或更換。
(三)繃帶包扎的注意事項(xiàng)
頜面、頸部創(chuàng)口的包扎，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)口所在部位的解剖特點(diǎn)，結(jié)合創(chuàng)口的性質(zhì)和手術(shù)的要求，綜合考慮以下幾點(diǎn)：
1.無菌創(chuàng)口在包扎時(shí)應(yīng)注意無菌操作，覆蓋的無菌紗布，應(yīng)有一定的厚度和范圍。感染創(chuàng)口也要防止其再污染，引流應(yīng)保持通暢。
2.繃帶在包繞頜下區(qū)和頸部時(shí)，應(yīng)特別注意保持呼吸道通暢，防止壓迫喉頭和氣管。
3.所施壓力應(yīng)均勻適度，防止組織因過度受壓而壞死。
4.腮腺區(qū)創(chuàng)口的包扎，應(yīng)施以一定壓力，并應(yīng)富于彈性，以免發(fā)生涎瘺。
5.對(duì)于切開引流的創(chuàng)口，第一次包扎應(yīng)加以適當(dāng)壓力，以利止血，以后換藥包扎時(shí)，應(yīng)注意引流通暢，而不宜過緊。
6.整形手術(shù)后的創(chuàng)口包扎，壓力不宜過重，以免影響組織的血運(yùn)。游離植皮米后包扎時(shí)，覆蓋創(chuàng)面的紗布應(yīng)力求平整，外加疏松紗布和棉墊，再以繃帶作適當(dāng)?shù)募訅喊?/P>
7.骨折復(fù)位后的創(chuàng)口包扎，應(yīng)注意防止錯(cuò)位。
(四)繃帶的選擇
頜面部創(chuàng)口在使用敷料后多用繃帶固定，以防止敷料的脫落或移位，并有保護(hù)創(chuàng)口、防止污染、減輕疼痛、止血和減輕水腫的作用。繃帶種類較多，常用的有卷帶、四頭帶和三角巾，此外，還有彈性繃帶和石膏繃帶�？噹У陌椒ㄒ捕喾N多樣，有條件時(shí)可根據(jù)創(chuàng)口的部位、特點(diǎn)等選擇適宜的繃帶和包扎方法。
在頜面部最常使用卷帶，有時(shí)也可用三角巾或毛巾等代替。某些頜骨的中、小型手術(shù)之后，為止血和減輕水腫，常用四頭帶包扎或加壓。四頭帶也用于鼻、頦部創(chuàng)口的包扎固定。石膏繃帶用途很廣，在頜面部常用于制作石膏帽，以利頜骨骨折的牽引復(fù)位、固定。上下頜骨骨折的固定，有時(shí)還加用彈性吊頜帽。
(五)繃帶應(yīng)用技術(shù)
繃帶的應(yīng)用最為廣泛和簡便，可適用于各種部位創(chuàng)口的包扎，包扎的方法則可因不同的部位和要求而多樣。
常用的纏繞法有：
1.交叉十字繃帶(亦稱環(huán)繞法) 用繃帶先由額至枕部環(huán)繞兩周，繼而反折經(jīng)一側(cè)耳前腮腺區(qū)向下，再經(jīng)頜下、頦部至對(duì)側(cè)耳后向上，再經(jīng)頂部向下至同側(cè)耳后繞頜下、頦部至對(duì)側(cè)耳前;如此反復(fù)纏繞，最后再如前作額枕部的環(huán)繞，以防止繃帶滑脫，止端以膠布固定。纏繞時(shí)應(yīng)注意勿使耳廓受壓，以防止疼痛或局部壞死。此法廣泛適用于頜面和上頸部術(shù)后和損傷的創(chuàng)口包扎。
2.面部繃帶(亦稱單眼交叉繃帶) 于鼻根部健側(cè)先置一上下斜行的短繃帶或紗布條，并在患側(cè)耳周墊以棉墊或紗布，以免包扎時(shí)壓迫耳廓�？噹ё灶~部開始，先環(huán)繞額枕兩圈，繼而斜經(jīng)頭后繞至患側(cè)耳下并斜行向上經(jīng)同側(cè)頰部、眶下至鼻背、健側(cè)眶上，如此環(huán)繞數(shù)圈，每圈覆蓋前一層繃帶的1/3～1/2，直至包扎妥善為止，最后再繞頭周一圈，以膠布固定，將留置的短繃帶或紗布條打結(jié)收緊，以裸露健眼。面部繃帶常用于上頜骨、面、頰部手術(shù)后的創(chuàng)口包扎。
3.四頭帶應(yīng)用技術(shù) 四頭帶亦稱四尾帶，其制作方法簡便，臨床上常用一段繃帶，將其兩端剪開一定長度，形成四個(gè)帶頭即可。帶的長度一般為70cm左右，剪開的長度視需要而定。其用途如下：
(1)包扎鼻部創(chuàng)口。
(2)包扎下頜、頦部創(chuàng)口。
(3)壓迫術(shù)后創(chuàng)口。
使用四頭帶時(shí)為防止頭帶滑脫，可將頂枕兩結(jié)之頭再相互拴結(jié)。
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