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第三節(jié) 基本手術(shù)操作
口腔頜面部手術(shù)的常用器械與其他外科手術(shù)器械基本相同，其使用方法也基本一致。
一、顯露
手術(shù)野的充分顯露是保證手術(shù)順利進(jìn)行的先決條件。
(一)切口設(shè)計(jì)
為保證手術(shù)效果和減少術(shù)后瘢痕畸形，口腔頜面部手術(shù)的切口選擇，必須全面、綜合地加以考慮。
1.解剖 要考慮手術(shù)區(qū)的神經(jīng)、血管、腮腺導(dǎo)管等重要組織結(jié)構(gòu)的位置和行徑，切口應(yīng)盡量與之平行，以免意外損傷和不必要的犧牲。
2.部位 由于頜面部功能和美觀的要求，切口應(yīng)選擇比較隱藏的部位和天然皺折處，如頜下、耳前、頜后、鼻唇溝等。切口的方向要盡量與皮紋方向一致(因皮膚張力方向與皮紋方向一致)，以期獲得最小、最輕的瘢痕�；顧z手術(shù)的切口應(yīng)力求與再次手術(shù)的切口一致。
3.長(zhǎng)短 切口的長(zhǎng)短原則上以能充分顯露為宜。
(二)切開
切口選擇、確定后，應(yīng)以亞甲藍(lán)劃線標(biāo)記，以確保其準(zhǔn)確性，長(zhǎng)切口者尚需在其兩側(cè)加以標(biāo)記，以便縫合時(shí)對(duì)位。切開時(shí)，皮膚用手繃緊或固定，手術(shù)刀與組織面垂直(起刀時(shí)垂直將刀尖刺入，移動(dòng)時(shí)轉(zhuǎn)至45°斜角切開皮膚，切完時(shí)又使刀呈垂直位)，準(zhǔn)確、敏捷、整齊、深度一致地一次切開。要注意層次并逐層切開(少數(shù)整復(fù)手術(shù)例外)。腫瘤手術(shù)宜使用電刀或光刀，而整復(fù)手術(shù)不用，以期減少瘢痕。
(三)體位
應(yīng)選擇利于術(shù)野顯露的體位，頜下、頸部手術(shù)應(yīng)常規(guī)墊高肩部。
(四)照明
良好的照明可增加術(shù)野的清晰度，利于準(zhǔn)確操作和避免意外損傷，這在有重要組織結(jié)構(gòu)和口、咽腔部位手術(shù)時(shí)尤為必要。
二、止血
止血對(duì)術(shù)中減少失血、保持術(shù)野清晰、防止重要組織損傷、保證手術(shù)安全以及術(shù)后創(chuàng)口愈合等均具有重要意義。手術(shù)中常用的止血方法有下列幾種：
(一)鉗夾、結(jié)扎止血
此法為術(shù)中最基本、最常用的止血方法，即用血管鉗將看得見的出血點(diǎn)進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的鉗夾止血。
(二)阻斷止血
此法為臨床上止血效果最明顯、最可靠的方法，即用鉗夾、結(jié)扎和縫扎的方法阻斷知名血管或術(shù)區(qū)中較粗大血管的血流，達(dá)到區(qū)域止血的目的。
1.知名或較粗血管的阻斷止血
2.頸外動(dòng)脈結(jié)扎
3.區(qū)域阻斷止血
(三)壓迫止血
使用外力壓迫局部，可使微小血管管腔閉塞，從而達(dá)到止血效果。
(四)藥物止血
使用藥物止血，可分為全身和局部用藥兩類。
1.全身用藥止血 主要用于凝血機(jī)制障礙的病員或在大量輸血時(shí)作為輔助性用藥，以增強(qiáng)凝血機(jī)理，常用的藥物有止血芳酸、止血敏等。
2.局部用藥止血 術(shù)中滲血可使用明膠海綿、淀粉海綿、止血粉等藥物。使用時(shí)先將上述藥物敷貼于出血面上，再以鹽水紗布輕壓片刻，即可取得止血效果。為減少術(shù)中出血，還可局部注射含有1：1000。腎上腺素的普魯卡因或生理鹽水，也可用腎上腺素紗條直接壓迫止血。
(五)熱凝止血
(六)低溫止血
(七)降壓止血
三、解剖分離
解剖分離是顯露組織的解剖部位、保護(hù)正常和重要組織、切除病變組織從而完成手術(shù)的重要手段。解剖分離應(yīng)在正常組織層次中進(jìn)行，即做到手術(shù)層次清楚、逐層剖入。
(一)銳性分離
用于精細(xì)的層次解剖或分離粘連堅(jiān)實(shí)的瘢痕組織。使用的器械為銳性的手術(shù)刀和手術(shù)剪。此法對(duì)組織損傷小，動(dòng)作要求細(xì)巧、準(zhǔn)確，一般應(yīng)在直視下進(jìn)行。
(二)鈍性分離
用于正常肌和疏松結(jié)締組織的分離和良性腫瘤的摘除。主要以血管鉗進(jìn)行，也可使用刀柄、手指、紗布等。此法比較安全，但對(duì)組織損傷較大。
上述兩種分離方法，在術(shù)中常交替和結(jié)合使用，但無論使用哪種方法，均應(yīng)防止粗暴和意外損傷，且應(yīng)注意手術(shù)的快慢節(jié)奏和保護(hù)創(chuàng)面，避免長(zhǎng)時(shí)間的暴露和干燥壞死。
四、打結(jié)
打結(jié)是外科手術(shù)中不可缺少的重要基本功，是最基本的技術(shù)操作之一，主要用于結(jié)扎血管和縫合。
五、縫合
縫合是使手術(shù)解剖分離開的組織或切除病變后的剩余組織重新對(duì)位，以期達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)口一期愈合的目的。
(一)縫合的原則和基本要求
1.原則 在徹底止血的基礎(chǔ)上，自深而淺逐層進(jìn)行嚴(yán)密而正確的對(duì)位縫合，以期達(dá)到一期愈合的目的。
2.基本要求
(1)切口兩側(cè)組織要接觸良好，縫線包括的兩側(cè)組織應(yīng)該等量、對(duì)稱，避免留有死腔，否則將出現(xiàn)積血或積液，不但會(huì)延遲愈合過程，而且易導(dǎo)致感染。
(2)縫合應(yīng)在無張力或最小張力下進(jìn)行，以免術(shù)后裂開和愈后瘢痕過粗。根據(jù)手術(shù)性質(zhì)、部位和術(shù)中情況確定合適的針距和邊距，整形手術(shù)對(duì)此要求更高。
(3)縫合順序應(yīng)是先游離側(cè)，后固定側(cè)，相反則易撕裂組織。
(4)縫合面頸部皮膚時(shí)，除沿凹陷皺紋的切口可作內(nèi)卷縫合、使瘢痕與皺紋的深淺一致外，均要防止創(chuàng)緣內(nèi)卷及過度外翻，以免導(dǎo)致感染的愈合后瘢痕明顯。
(5)皮膚縫合進(jìn)針點(diǎn)離創(chuàng)緣的距離(邊距)和縫合間隔密度(針距)應(yīng)以保持創(chuàng)緣接觸貼合而無裂隙為原則，具體要求因手術(shù)性質(zhì)和部位而有所不同。一般整復(fù)手術(shù)以縫合邊距2～3mm、針距為3～5mm，頸部手術(shù)縫合邊距為3mm、針距5mm為宜，而組織極易撕裂的舌組織縫合時(shí)，邊距和針距均應(yīng)增至5mm以上。
(6)縫合的組織之間不能夾有其他組織，以免影響愈合。
(7)縫合后打結(jié)的松緊要適度。
(8)在功能部位(如口角、下瞼等)要避免過長(zhǎng)的直線縫合。
(9)選用合適的縫線，口腔頜面外科常用l-0、3-0和1號(hào)線，應(yīng)根據(jù)不同情況選用。
(10)張力過大的創(chuàng)口縫合，應(yīng)作潛行分離和減張縫合。
(二)縫合的基本方法
1.創(chuàng)口原位縫合法 用于無組織缺損，整齊、無張力的創(chuàng)口復(fù)位縫合。
(1)單純縫合 即將切開的組織邊緣對(duì)正縫合，可分為間斷縫合和連續(xù)縫合兩種。
(2)外翻縫合(褥式縫合) 適用于創(chuàng)緣較薄的粘膜、松弛的皮膚以及有內(nèi)卷現(xiàn)象的創(chuàng)緣縫合，其特點(diǎn)是能有更多的創(chuàng)緣組織面外翻接觸，以保證創(chuàng)口愈合。
(3)皮內(nèi)縫合 系指真皮層內(nèi)的縫合，也分為間斷和連續(xù)兩種，其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后瘢痕小，但要求技巧很高，才能達(dá)到正確對(duì)位，故僅用于整復(fù)小手術(shù)。
2.張力創(chuàng)口縫合法 組織缺損在縫合時(shí)即產(chǎn)生張力，若不處理而勉強(qiáng)縫合時(shí)，勢(shì)必發(fā)生創(chuàng)口裂開、繼發(fā)感染和愈合不良等問題。因此，對(duì)有張力創(chuàng)口應(yīng)在縫合前后采取減張措施。
(1)潛行分離 適用于張力較小的創(chuàng)口。
(2)輔助減張法 潛行分離后仍感有一定張力，即可采取此法。
(3)附加切口減張法 組織缺損過多、廣泛潛行分離后仍感張力很大時(shí)，可采取此法擴(kuò)大潛行分離的范圍，分散和松弛創(chuàng)緣張力;也可采取局部皮瓣轉(zhuǎn)移的方法減輕或消除張力，保證創(chuàng)口愈合。
3.一些特定情況下的縫合法
(1)組織內(nèi)死腔縫合法 死腔可形成創(chuàng)口內(nèi)積液或積血，繼而發(fā)生感染，故在縫合時(shí)應(yīng)特別注意消滅死腔，以保證創(chuàng)口順利愈合。其方法是分層次地把相同組織對(duì)位縫合，必要時(shí)可帶縫深層組織，如組織缺損過多，為消滅死腔，就近轉(zhuǎn)移一塊組織(皮下組織、肌肉組織等)即可奏效。
(2)三角形皮瓣的尖端縫合法 整復(fù)手術(shù)中三角形皮瓣的尖端縫合最為重要，處理不當(dāng)則影響血運(yùn)，造成尖端組織壞死。其正確的縫合原則是：三角前尖角在90°以上者，可直接縫合。尖角小于90°，則在縫合尖端時(shí)，先從對(duì)側(cè)創(chuàng)緣皮膚進(jìn)針，再穿過尖端的皮下組織，最后從對(duì)側(cè)創(chuàng)緣另一側(cè)出針打結(jié)，即可使尖端嵌入對(duì)側(cè)創(chuàng)緣中。
(3)兩側(cè)創(chuàng)緣厚薄不均或高低不等的縫合法 當(dāng)創(chuàng)緣兩側(cè)組織切除不等及切開組織時(shí)刀鋒偏斜即造成兩側(cè)創(chuàng)緣組織厚薄不均。逐層縫合時(shí)，深層組織對(duì)位不準(zhǔn)則呈現(xiàn)兩側(cè)創(chuàng)緣高低不等的現(xiàn)象。這樣，在縫合皮膚時(shí)，必須加以矯正，其方法是薄、低側(cè)組織要多而深縫，而厚、高側(cè)組織要少而淺縫，如此縫合后創(chuàng)緣兩側(cè)即可調(diào)整到同一水平面上。
(4)兩側(cè)創(chuàng)緣長(zhǎng)度不等的縫合法 兩側(cè)創(chuàng)緣長(zhǎng)度不等多因縫合皮下組織或皮膚時(shí)對(duì)位不準(zhǔn)，致使在縫至末端時(shí)出現(xiàn)小的皮膚折疊突起，臨床上俗稱“貓耳朵”，臨床上均采取附加切口、游離后轉(zhuǎn)移、重新對(duì)位縫合的方法加以解決;也可在創(chuàng)緣末端向長(zhǎng)的一側(cè)作一斜形切口，然后剪除三角形皮膚一塊，即可使創(chuàng)緣對(duì)齊。
在縫合時(shí)，臨床上常出現(xiàn)的三角形、橢圓形、圓形及菱形創(chuàng)面，需要以幾何學(xué)的原理精確設(shè)計(jì)和潛行分離、皮瓣轉(zhuǎn)移等整形學(xué)方法解決，這將在有關(guān)整復(fù)的章節(jié)中詳細(xì)論述。
六、引流
引流的目的是使創(chuàng)口及術(shù)區(qū)組織間隙內(nèi)的滲出物、血液、分泌物或膿液(感染創(chuàng)口)及時(shí)排出體外，從而保證創(chuàng)口的愈合。不必要和不正確的引流常招致繼發(fā)感染，使創(chuàng)口延遲愈合;正確、恰當(dāng)?shù)囊�，能防止感染的發(fā)生和擴(kuò)散，有利于愈合。
(一)放置引流的適應(yīng)證
1.感染或污染創(chuàng)口 感染創(chuàng)口必須放置引流，膿腫切開后的創(chuàng)口及膿液尚未形成的感染創(chuàng)口均需如此;對(duì)污染創(chuàng)口，為防止感染，也應(yīng)考慮放置引流。
2.滲液多的創(chuàng)口 對(duì)范圍廣泛的大手術(shù)及部位深在的中等手術(shù)，考慮其術(shù)后仍有部分滲血、滲液需排除，也應(yīng)放置引流。較淺小的無菌創(chuàng)口和單純整復(fù)手術(shù)，一般可不放置引流。
3.留有死腔的創(chuàng)口 凡術(shù)中因組織缺損較大、未能完全消滅死腔的口內(nèi)、口外創(chuàng)口必須放置引流，其引流物需放置至死腔底部，才能保證徹底引流。
4.止血不全的創(chuàng)口 對(duì)術(shù)中止血不徹底和凝血功能低下的病員術(shù)后創(chuàng)口，為防止血腫形成，也應(yīng)放置引流。
(二)引流方法
口腔頜面外科常用的引流物有以下幾種：
1.片狀引流 引流物由廢橡皮手套剪成條狀制成。主要用于口外創(chuàng)口小量滲液的引流，有時(shí)口內(nèi)創(chuàng)口引流也用。
2.紗條引流 多用特制的油紗條和碘仿紗條作為引流物。
3.管狀引流 由普通細(xì)橡皮管或?qū)蚬芗舫梢魑�，因系管狀，故具有引流作用�?qiáng)和便于沖洗及可注藥的特點(diǎn)，多用于頜面頸部較大創(chuàng)口和膿腔的引流。
4.負(fù)壓引流 利用細(xì)塑料管或橡皮管在創(chuàng)口旁另戳創(chuàng)引出，接于吸引器、吸引球或胃腸減壓器上，使創(chuàng)口產(chǎn)生負(fù)壓，從而達(dá)到負(fù)壓吸引的引流目的。
上述前三種引流方法，創(chuàng)口是開放的，故亦稱開放引流，后一種創(chuàng)口是封閉的，故亦稱閉式引流。
(三)引流應(yīng)注意的事項(xiàng)
1.引流的時(shí)間 引流物的放置時(shí)間應(yīng)因手術(shù)不同而異。污染創(chuàng)口或?yàn)榉乐?積血、積液而放置的引流物，多在24～48小時(shí)后去除;膿腫或死腔的引流物應(yīng)放置至膿液及滲出液完全消除為止;負(fù)壓引流的去除時(shí)間則視引流量的多少而定，一般24小時(shí)內(nèi)引流量不超過20～30ml時(shí)，即可拔除引流管。引流物為異物，在達(dá)到引流目的后，應(yīng)盡早拔除。
2.引流的部位 開放引流的引流物內(nèi)端應(yīng)放置在創(chuàng)口內(nèi)深處，其外端則應(yīng)依體位放在創(chuàng)口最低處，以利重力引流。
3.引流物的固定 引流物應(yīng)妥善固定，以免被推入創(chuàng)口深部或向外脫出。
4.負(fù)壓引流的裝接
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