A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 癲癇連續(xù)發(fā)作，且發(fā)作間期意識不緩解，為癲癇病持續(xù)狀態(tài)，首選地西泮靜脈緩慢注射，肌內(nèi)注射苯妥英鈉不妥。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 癲癇X線檢查不出來。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 癲癇持續(xù)狀態(tài)的腦電圖有背景節(jié)律的異常。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 考慮患者為癲癇，故應(yīng)查EEG(腦電圖)。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 癔癥是在各科臨床上較為常見的一類神經(jīng)癥，但近年來發(fā)病有所減少。在綜合醫(yī)院的心理咨詢門診中，本病也較少見，僅占全部咨詢病例的0.3%。

　　本病的病人在病前常已有情感豐富，富于幻想，善于模仿，易受暗示，自我中心等人格特點。這類人常在某些心理一社會因素的刺激下或暗示下，突然出現(xiàn)短暫性精神異常或運動、感覺、植物神經(jīng)、內(nèi)臟方面的紊亂。這些癥狀可由暗示而產(chǎn)生，亦可通過暗示而使之消失。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 卡馬西平對癲癇部分性發(fā)作、復雜部分性發(fā)作、簡單部分性發(fā)作和繼發(fā)性全身發(fā)作全身性發(fā)作、強直陣攣強直陣攣發(fā)作均有效。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 根據(jù)患者既往有癲癇病史，有不規(guī)則用藥誘因，典型的發(fā)作癥狀，可診斷。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 治療常用的藥物包括地西泮、苯巴比妥鈉、苯妥英鈉。發(fā)作時首選地西泮靜注。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 由于腦供血不足所引起的短暫性、彌漫性缺血性暈厥與癲癇發(fā)作的主要區(qū)別是前者的缺血癥狀多于刺激癥狀，肢體的無力、肌張力低下更多見。腦源性的暈厥多有動脈硬化的指征。癲癇全身發(fā)作，可表現(xiàn)意識喪失，雙側(cè)強直后緊接著有陣攣的序列活動;全身骨骼肌持續(xù)性收縮;眼球上翻或凝視，咀嚼肌收縮出現(xiàn)口強張，隨后猛烈閉合，之后轉(zhuǎn)為痙攣，過后肌張力松弛，意識逐漸恢復。故選D。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 腦電圖上的癲癇放電是人類癲癇的一個重要特征，也是診斷癲癇的主要佐證。理論上講，任何一種癲癇發(fā)作都能用腦電圖記錄到發(fā)作或發(fā)作期間癇樣放電。癲癇的腦電圖的典型表現(xiàn)是棘波、尖波、棘-慢復合波或尖-慢復合波。故選B。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 通過腦電圖與臨床癥狀診斷為癲癇，因此服用抗癲癇藥。故選E。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 心房顫動最嚴重的并發(fā)癥是附壁血栓脫落造成重要器官的栓塞�；颊邇芍軄戆l(fā)作頻繁，但持續(xù)時間短，且24小時內(nèi)恢復，也無神經(jīng)系統(tǒng)異常，腦CT無異常。因此，符合TIA的臨床表現(xiàn)，導致相應(yīng)供血區(qū)局灶性神經(jīng)功能受損或視網(wǎng)膜功能障礙。而ABC可在CT上有表現(xiàn)且臨床表現(xiàn)很嚴重。D起病多以兒童和青少年多見。故選E。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 慢性房顫的患者有較高的栓塞發(fā)生率。過去有栓塞史、瓣膜病、糖尿病、老年患者等是發(fā)生栓塞的危險性更大。存在以上任何一種情況，均應(yīng)接受長期抗凝治療。口服華法林，不宜應(yīng)用的患者、無以上危險因素的患者可改用阿司匹林。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 根據(jù)患者喚之不醒，意識不清，角膜反射減弱，瞳孔大小正常，對光發(fā)射遲鈍，眼球固定及腦膜刺激征陰性，可判斷為中度意識障礙。故選E。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者在原有慢性氣管炎的基礎(chǔ)上，使用中樞抑制劑地西泮(安定)，出現(xiàn)神經(jīng)和精神癥狀，可判斷為肺性腦病。故選B。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者有慢性氣管炎史40年，長時間影響使肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓，加之患者的快速心律失常，使心臟心電圖表現(xiàn)為高聳的P波，又稱肺型P波。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 隨著缺氧和二氧化碳潴留的進一步加重，使中樞抑制愈加嚴重，可對任何刺激無反應(yīng)，并可出現(xiàn)呼吸衰竭等生命體征的變化，故選E。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 面癱的臨床表現(xiàn)十分特殊：多數(shù)病人往往于清晨洗臉、漱口時突然發(fā)現(xiàn)一側(cè)面頰動作不靈、嘴巴歪斜。病側(cè)面部表情肌完全癱瘓者，前額皺紋消失、眼裂擴大、鼻唇溝平坦、口角下垂，露齒時口角向健側(cè)偏歪。病側(cè)不能作皺額、蹙眉、閉目、鼓氣和噘嘴等動作。鼓腮和吹口哨時，因患側(cè)口唇不能閉合而漏氣。進食時，食物殘渣常滯留于病側(cè)的齒頰間隙內(nèi)，并常有口水自該側(cè)淌下。由于淚點隨下瞼內(nèi)翻，使淚液不能按正常引流而外溢。

　　所以，張口下頜向左偏斜考慮不是面神經(jīng)麻痹。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 其治療應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可減輕神經(jīng)水腫，減少神經(jīng)受壓，改善局部循環(huán)的作用。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 腦出血常發(fā)生于50歲以上的患者，多有高血壓病史，在活動中或情緒激動時突然起病，發(fā)病后癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達到高峰，血壓常明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、意識障礙、腦膜刺激征和癇性發(fā)作等。故選B。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 頭顱CT是確診腦出血的首選檢查，早期血腫在CT上表現(xiàn)為圓形或橢圓形的高密度影，邊界清楚，通過CT可以準確顯不出血的部位、大小，腦水腫情況及是否破入腦室等，有助于治療和判斷預后。故選C。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 帕金森開關(guān)現(xiàn)象是部分病人服用左旋多巴后，后期出現(xiàn)的癥狀波動，藥物發(fā)生作用時能夠恢復到正常人的功能狀態(tài)，藥效過后，又出現(xiàn)帕金森病的癥狀，如患者突然出現(xiàn)肌僵直，震顫、運動不能，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時后緩解，此時病人可活動如平�；虺霈F(xiàn)多動。一日中，可反復迅速交替出現(xiàn)多次。這種變化速度可以非常快，并且是不可預測的。病人形容病情的變化就象是電源的開、關(guān)一樣，所以臨床上形象地稱這種現(xiàn)象為“開關(guān)現(xiàn)象”

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 帕金森病其生化最主要的改變是腦部黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)多巴胺能通路損害，即多巴胺含量減少，當減少到正常的60~80%可導致椎體外系功能失調(diào)。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者65歲以前，無智能減退，首選非麥角類DR激動劑，所以選溴隱亭。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 震顫麻痹又稱為帕金森病，是—種影響患者活動能力的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病，本病早期主要表現(xiàn)包括靜止性震顫、肌強直、行動緩慢、動作起動困難和姿勢異常等。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 左旋多巴對肌強直和運動徐緩較震顫效果為好。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 左旋甲基多巴是一種α2受體激動型心血管藥物。主要用于治療高血壓，包括腎病時的高血壓。妊娠期伴有高血壓首選治療藥物。

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題從發(fā)病特點看是帕金森，具有典型的靜止性震顫的特點，且伴有關(guān)節(jié)活動受限，自覺阻力增高，這是帕金森鉛管樣強直的特點。所以診初步考慮診斷帕金森，根據(jù)其治療原則年齡≥65歲，或伴有智力減退者，首選復方左旋多巴，必要時再加用DR激動劑、MAO-B抑制劑等。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 苯海索可以控制帕金森患者的運動癥狀，對靜止性震顫有很好的效果，但是由于苯海索副作用非常大，常導致心律不齊、尿潴留，并可產(chǎn)生幻覺、瞻望、中毒等，故治療中盡可能不用，除非是有嚴重的震顫，已經(jīng)影響到患者日常生活時才可使用。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 該患者出現(xiàn)的舞蹈樣表現(xiàn)，是異動癥的表現(xiàn)，這是非常棘手的一種副作用，它的特點是常出現(xiàn)在血液藥物濃度高峰時期(1~2小時)，與藥物過量有關(guān)，需要減少復方左旋多巴單次劑量，可緩解異動癥，晚期患者同時加用DR激動劑。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 原發(fā)性與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的鑒別要點是：前者不伴三叉神經(jīng)麻痹，后者伴三叉神經(jīng)麻痹。一側(cè)三叉神經(jīng)麻痹常表現(xiàn)為同側(cè)面部感覺減退、張口時下頜偏向患側(cè)、同側(cè)角膜反射減退或消失。因此本例診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的條件是不應(yīng)合并三叉神經(jīng)麻痹的征象，即同側(cè)面部痛溫覺正常、張口時下頜居中、同側(cè)角膜反射存在。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首先藥物是卡馬西平，其有效率為70%-80%。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 ACDE均為開顱手術(shù)，均需全身麻醉，不適合本例的治療。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 三叉神經(jīng)由眼支(第一支)、上頜支(第二支)和下頜支(第三支)匯合而成。上頜神經(jīng)，故考慮受累神經(jīng)為第二支可能性最大。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 刷牙時常出現(xiàn)右上牙部及右面部疼痛，首先考慮有沒有牙的病變，可以做：牙部X線片來排除。

　　14、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者病前3周有上呼吸道感染癥狀，4天前出現(xiàn)雙下肢對稱性遲緩性癱瘓，有感覺障礙，伴雙下肢肌力下降，膝反射減弱，應(yīng)診斷為吉蘭——巴雷綜合征。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 吉蘭——巴雷綜合征是一種自身免疫介導的周圍神經(jīng)病，可行血漿置換直接去除血漿中的致病抗體，療效滿意。

　　15、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 對稱性周圍神經(jīng)病

　　1.遠端原發(fā)性感覺性周圍神經(jīng)病 最常見的類型。多起病隱匿，首先累及下肢遠端，表現(xiàn)為肢體遠端對稱的多發(fā)性周圍神經(jīng)病，自下向上進展，很少波及上肢，粗有髓纖維受累時主要表現(xiàn)為深感覺障礙，出現(xiàn)行走不穩(wěn)，易跌倒等感覺性共濟失調(diào)癥狀。細有髓纖維受累時表現(xiàn)為痛性周圍神經(jīng)病或痛溫覺缺失，出現(xiàn)發(fā)自肢體深部的鈍痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間尤著。雙下肢有襪套樣的感覺減退或缺失，跟腱和膝腱反射減退或消失。嚴重的感覺神經(jīng)病時可累及軀干下半部分的腹側(cè)，為糖尿病軀干多神經(jīng)病。

　　2.自主神經(jīng)病 幾乎見于所有病程較長的糖尿病患者，交感和副交感纖維均可受累。心血管系統(tǒng)可有心律失常、體位性低血壓;消化系統(tǒng)為糖尿病胃輕癱正、腹瀉、便秘;泌尿生殖系統(tǒng)可有陽痿、尿潴留。還可有排汗異常、瞳孔改變、糖尿病足等其他自主神經(jīng)癥狀。

　　3.慢性進行性感覺運動自主神經(jīng)病/慢性進行性運動感覺自主神經(jīng)病 少數(shù)患者除有四肢遠端感覺障礙外，還同時合并遠端肌無力和肌萎縮，腱發(fā)射減低或消失，也可同時合并自主神經(jīng)功能損害。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 糖尿病性周圍神經(jīng)病

　　治療

　　(一)病因治療

　　控制糖尿病;肌醇治療6g/d;醛糖還原酶抑制劑索比尼爾用于糖尿病自主神經(jīng)病;免疫抑制治療用于糖尿病性肌萎縮，丙種球蛋白400mg/d×5天。

　　(二)對癥治療

　　糖尿病周圍神經(jīng)病的疼痛癥狀可口服苯妥英鈉0.1g，2次/日或3次/日，也可用卡馬西平0.1g，2次/日或3次/日。疼痛伴有焦慮癥狀的患者可用阿普唑侖0.4mg，2次/日或阿米替林25mg，2次/日或3次/日均可獲得滿意療效。吲哚美辛對頑固性的神經(jīng)痛可能有一定療效。糖尿病胃腸輕癱綜合征可用多潘立酮10mg，3次/日。對低張性神經(jīng)源性膀胱可用新斯的明0.25～0.5mg，肌內(nèi)或皮下注射，同時加用諾氟沙星預防和治療泌尿系感染。

　　(三)促神經(jīng)代謝和神經(jīng)營養(yǎng)治療

　　維生素B1、B6、B12、ATP，煙酸。

　　16、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本例起病首發(fā)四肢無力進行性加重，肌力0級，腱反射弱，考慮是格林巴利綜合征。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 格林-巴利綜合征 應(yīng)首選與周期性癱瘓的低血鉀做鑒別。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 格林-巴利綜合征 患者血液中可能存在免疫致病因子，故血漿換血療法治療較為適宜。

　　17、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者急性起病，病前有上呼吸道感染史，迅速出現(xiàn)脊髓橫貫傷的表現(xiàn)，如雙下肢癱瘓，大小便障礙，胸4以下感覺喪失，雙下肢肌張力減退，腱反射消失，應(yīng)診斷為急性脊髓炎。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 急性脊髓炎急性期，可采用大劑量甲潑尼龍短程沖擊療法，可控制病情進展。

　　18、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)：1.出血癥狀，發(fā)病前有情緒激動、用力、排便、咳嗽等誘因，半數(shù)病人可出現(xiàn)精神癥狀，以一過性的意識障礙多見，嚴重者呈昏迷狀態(tài)，甚至出現(xiàn)腦疝而死亡;2.腦神經(jīng)損傷，以一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹常見;3.偏癱;4.視力視野障礙，蛛網(wǎng)膜下腔出血可沿視神經(jīng)鞘延伸，眼底檢查可見玻璃體膜下片狀出血，發(fā)病后1小時內(nèi)出現(xiàn)，是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的有力證據(jù)。故選B。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 頭部CT診斷急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的準確率近100%，顯示腦溝與腦池密度增高。出血后1周內(nèi)CT顯示最清晰，1～2周后出血逐漸吸收。另外，CT可見腦內(nèi)血腫、腦積水、腦梗死和腦水腫。故選D。

　　19、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 全頭劇烈疼痛，惡心、嘔吐，輕度意識障礙，腦脊液呈均勻一致血性，腦血管造影是確定蛛網(wǎng)膜下腔出血病因的必須手段，應(yīng)視為常規(guī)檢查。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 蛛網(wǎng)膜下腔出血各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見。多在情緒激動中或用力情況下急性發(fā)生，部分患者可有反復發(fā)作頭痛史。表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。

　　多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。青壯年病人多見腦膜刺激征且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征。

　　20、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 動眼神經(jīng)受損表現(xiàn)為：上瞼下垂，有外斜視、復視、瞳孔散大、光反射及調(diào)節(jié)反射消失，眼球不能向上、向內(nèi)運動，向下運動亦受到很大限制。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本例是突然性的劇烈頭痛，是蛛網(wǎng)膜下腔出血的典型表現(xiàn)，同時CT診斷顯示腦溝、腦池密度增高提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。

　　(1)內(nèi)囊出血 最常見，主要是出現(xiàn)"三偏癥"：對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙及偏盲。癱瘓肢體早期肌張力偏低、反射消失，很快肌張力逐漸增高，腱反射增強、病理反射陽性。主側(cè)半球出血時伴有失語癥。

　　(2)腦橋出血 雙側(cè)面肌及四肢肌癱瘓，腱反射增強，病理反射陽性，雙側(cè)瞳孔針尖樣大小。

　　(3)腦室出血 表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐，很快進入深昏迷，并可有全身強直性痙攣發(fā)作。

　　(4)小腦出血 表現(xiàn)為眩暈、頭痛、嘔吐、共濟失調(diào)、瞳孔縮小、腦膜刺激征陽性。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因是動脈瘤，所以腦血管造影查找病因同時給予糾正。

　　21、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該患突然頭痛嘔吐四肢肌張力肌力改變不明顯，頸項強直(+)，應(yīng)高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭CT左側(cè)裂池有高密度影像提示腦脊液血性。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底或腦淺表部位的血管破裂血液直接進入蛛網(wǎng)膜下腔而言，不含腦實質(zhì)內(nèi)出血血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因為先天性腦底動脈瘤，其次是腦血管畸形和動脈硬化。少見的病因有腦基底異常血管網(wǎng)膜病，動脈炎、腫瘤破壞血管、血液病等。蛛網(wǎng)膜下腔出血可發(fā)生于任何年齡，多見于40~60歲之間。腦脊液檢查、CT以及腦血管造影等可以明確診斷。一般的臨床癥狀是頭疼，腦膜刺激征，出血一般是腦表面的淺表出血而流入蛛網(wǎng)膜下腔。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 由于出血來源常見因素為動脈瘤所致，故出血不易自行停止，治療上常選用動脈瘤夾閉術(shù)來針對性的起到止血目的。

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