4、男性,67歲。發(fā)作性胸痛2年。雙下肢水腫伴氣短半年。喘憋1天。2年前患者勞累時突發(fā)胸痛,當?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性前壁心肌梗塞”,住院保守治療2周。此后間斷發(fā)作胸痛,與勞累、飽餐有關,休息5分鐘左右可自行緩解,未予藥物治療。半年前無明顯誘因開始出現(xiàn)雙下肢水腫伴乏力、氣短,夜尿2-3次。近期氣短逐漸加重,夜間有時不能平臥,1天前夜間突發(fā)喘憋,大汗,咳粉紅色泡沫樣痰;疾∫詠砭、食欲欠佳,睡眠差,尿量少,大便正常。既往否認糖尿病、高血壓病史,無手術外傷史,無藥物過敏史,吸煙50年,每日一包。
體格檢查:T36℃,P105次/分,R22次/分,BP140/80mmHg,神志清楚,半臥位,雙眼瞼水腫,球結膜水腫,頸靜脈無怒張,雙肺呼吸音粗,可聞及大量干濕羅音,心前區(qū)無隆起,心界向左下擴大,,心率105次/分,律齊,心尖部可聞及舒張期奔馬律,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,腹軟,肝肋下3cm,質(zhì)中,有輕壓痛,脾未及,雙下肢可凹性水腫。
輔助檢查:血常規(guī):Hb121g/L,WBC7.8X109/L,PLT 190
X109/L,尿常規(guī)陰性,空腹血糖6.4mmol/L,ALB35.1/L。
要求:根據(jù)以上病例,請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
分析:該試題的難度較大,題目中涉及了多個癥狀學的知識點,本例患者的癥狀主要是發(fā)作性胸痛、雙下肢水腫以及氣短,氣短也就是呼吸困難的意思。而且在病史介紹中,主要介紹了后面的兩項,胸痛極少涉及。體征主要是水腫,肺部羅音、心尖部奔馬律以及肝臟腫大。因此我們需要把胸痛、水腫與呼吸困難這三節(jié)的知識點綜合進行分析:
胸痛的知識點:胸痛的誘因:劇烈咳嗽或強力勞動后胸痛可能為肌肉損傷;咳嗽、負重或屏氣后出現(xiàn)胸痛伴有呼吸困難考慮氣胸;勞累或情緒激動后出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)疼痛考慮心絞痛、心肌梗塞;長期臥床、瓣膜病史或下肢靜脈血栓患者出現(xiàn)胸痛伴呼吸困難考慮肺栓塞;外傷后考慮肋骨骨折及局部軟組織損傷;吞咽異物或腐蝕劑后要考慮急性食管炎。
發(fā)病部位:心絞痛常位于胸骨后或心前區(qū);縱隔或食管疼痛位于胸骨后;胸膜炎位于兩側季肋部;肋間神經(jīng)痛沿神經(jīng)走形分布;
性質(zhì):燒灼痛或刺痛見于神經(jīng)痛、乳房疾病、食管疾病;壓榨樣痛、悶痛考慮心臟疾病;撕裂樣、劇烈疼痛考慮大血管疾病。
放射方式:心絞痛向頸部、左臂放射;胸膜炎可上腹部、兩側肋脅部放射;
緩解方式:心絞痛在休息或含服硝酸甘油后緩解;胸膜炎在屏氣時減輕;心臟神經(jīng)官能癥的胸痛因運動而減輕。
伴隨癥狀:肺部疾病引起的胸痛多伴有咳嗽;食管疾病伴有吞咽困難;大面積肺栓塞胸痛同時伴有呼吸困難、發(fā)熱、咯血;急性心肌梗塞可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。
呼吸困難的知識點:根據(jù)呼吸困難的病因,可以將其分為以下幾大類:
1.肺源性呼吸困難 呼吸系統(tǒng)疾病使得通氣和/或換氣功能受損導致呼吸困難。根據(jù)呼吸困難發(fā)生的時相又分為:
(1)吸氣性呼吸困難
為上呼吸道或氣管的疾病引起氣道狹窄所致,如急性喉炎、喉頭水腫、氣管異物、腫瘤等;颊呖捎写碳ば愿煽然蛭鼩庑院眸Q。查體可見吸氣象延長和“三凹征”即胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷。
(2)呼氣性呼吸困難 為小氣道狹窄和肺泡彈性回縮力下降,如COPD (為呼吸困難最常見的原因),支氣管哮喘;颊呖杀憩F(xiàn)為呼吸相延長和哮鳴音。
(3)混合性呼吸困難 為換氣障礙,原因為氣體交換面積減少、彌散功能下降。體檢常有呼吸淺快、呼吸音異常和病理性呼吸音?梢娪冢
1)肺實質(zhì)病變:如重癥肺炎、肺結核、肺不張、ARDS等;
2)肺血管病變:肺栓塞、特發(fā)性肺動脈高壓;
3)肺間質(zhì)病變:特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、塵肺、結締組織病所導致的肺部間質(zhì)病變;
4)胸膜病變:氣胸、大量胸腔積液等。
2.心源性呼吸困難 各種心臟疾病都可以發(fā)展為心力衰竭。根據(jù)累及心臟部位和程度的不同分為:
(1)左心衰竭 由于肺淤血、肺泡水腫導致?lián)Q氣障礙;支氣管黏膜充血水腫影響通氣;并且通過對J受體的刺激導致呼吸頻率、幅度的增加。
慢性左心衰竭的患者表現(xiàn)為勞力性呼吸困難,夜間陣發(fā)性呼吸困難(慢性充血性心力衰竭的特征性表現(xiàn))以及端坐呼吸。
急性左心衰竭時,由于肺水腫和嚴重的低氧血癥,患者表現(xiàn)為面色青紫、大汗淋漓、端坐呼吸。由于支氣管黏膜充血水腫引起廣泛的氣道狹窄,兩肺可聞及大量哮鳴音,又稱為“心源性哮喘”。發(fā)展為嚴重的肺泡性肺水腫時,患者咯粉紅色泡沫樣痰,并出現(xiàn)大量濕羅音。心臟體檢可以發(fā)現(xiàn)心界擴大,病理性雜音,奔馬律等。
(2)右心衰竭
體循環(huán)淤血,換氣效率降低引起呼吸困難,但程度較左心衰竭輕。體檢表現(xiàn)為頸靜脈怒張,肝大、下肢可凹性水腫。見于慢性肺源性心臟病,心包積液,縮窄性心包炎。慢性左心衰竭可引起右心衰竭。
根據(jù)這些知識點我們便可以診斷冠心病、心力衰竭。但是后面的鑒別診斷以及檢查、治療原則需要相應的內(nèi)科知識。
當然,如果我們對相關疾病的認識比較深刻的話,通過簡單的總結患者的病例特點,便可以得出心力衰竭、冠心病的診斷了。
標準答案: (一)診斷及診斷依據(jù)
1.診斷
(1)心力衰竭(全心衰竭)
(2)冠心病
(3)陳舊前壁心梗
(4)心臟擴大
2.診斷依據(jù)
(1)左心衰竭的診斷依據(jù):勞力性呼吸困難,端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難;咳嗽、咳粉紅色泡沫痰;乏力、疲倦、頭暈、心慌;肺部濕羅音、心臟擴大、心率增快、舒張期奔馬律。
(2)右心衰竭的診斷依據(jù):消化道癥狀,食欲缺乏;水腫,肝臟腫大,下肢水腫。
(3)冠心病:吸煙史、心肌梗塞病史以及心臟擴大。
(4)陳舊心肌梗塞:患者具有陳舊心肌梗塞的病史。
(5)心臟擴大:查體提示患者的心臟擴大。
(二)鑒別診斷
1.支氣管哮喘
2.肺栓塞
3.心絞痛
4.心包積液
(三)進一步檢查
1.超聲心動圖、心電圖。
2.床旁血流動力學監(jiān)測指導治療。
3.肝腎功能、電解質(zhì)。
4.胸部X線片。
5.腹部B超檢查。
(四)治療原則
1.一般治療 患者取坐位,雙下肢下垂,減少靜脈回流;吸氧。
2.肌肉注射嗎啡;
3.快速利尿。
4.血管擴張劑治療。
5.必要時應用正性肌力藥物。
6.洋地黃。
7.冠心病的2級預防治療。
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