2011年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實踐綜合模擬試題

　　2、 女性，30歲，多食、消瘦伴心悸3月。

　　初步診斷：甲狀腺功能亢進

　　分析：該試題考查的主訴中共有三項，分別是多食、消瘦與心悸。當我們第一眼看到這個題干時，很多同學可能會感覺困難，在我們曾經(jīng)復(fù)習的癥狀學的知識點中并未學習多食、消瘦的病史采集要點。此時應(yīng)當怎么辦?沒關(guān)系。我們完全可以根據(jù)題干中給出的主訴推斷出患者的病因來，這樣我們便可以根據(jù)患者的病因來進行問診。但是，如果在腦海中未能得出甲狀腺功能亢進的初步診斷時，此時應(yīng)當怎么辦呢?也不要緊。我們復(fù)習過心悸的病史采集要點，所以心悸的問診我們沒有困難。對于多食以及消瘦的問診，我們可以根據(jù)我們對知識的積累，可以簡單的擴展一下即可。也就是說，多食就是吃飯多了，無非就是吃飯次數(shù)多了，和/或飯量大了。而吃飯次數(shù)與飯量較前增多的程度也應(yīng)當問一下，此外還應(yīng)當除外一些生理性的飲食增多的因素，比如妊娠等。消瘦的問診也比較簡單，簡單的理解就是患者的體重下降了，那也就是問一下患者體重下降多少，體重下降的速度我們一般在問診中很少涉及。所以我們把這三項問診內(nèi)容加在一起便可以解答這個問題。此外在伴隨癥狀的問診中，如果我們能夠得出甲狀腺功能亢進的初步診斷，可以針對甲亢的一些癥狀進行問診。如果未能得出甲亢的初步診斷，我們可以針對一些可以引起患者多食、消瘦、心悸的疾病的癥狀進行問診，例如糖尿病、惡性腫瘤等，這樣也可以作為鑒別診斷的伴隨癥狀進行問診，同樣也可以得分。

　　當然，如果我們能夠得出甲狀腺功能亢進的初步診斷，那么解答這個題是最好的。

　　下面，我們首先復(fù)寫一下心悸的病史采集要點：

　　(1)發(fā)作誘因：發(fā)作是否與體力活動或休息有關(guān)，如心悸發(fā)作于劇烈運動之后或應(yīng)用阿托品等藥物之后，則可能為機體的一種生理反應(yīng)。

　　(2)發(fā)作時間、頻率和病程：如心悸呈突發(fā)突止，考慮心律失常。此時應(yīng)詳細詢問心悸發(fā)作時患者的主觀感受，有無心跳過快、過慢或不規(guī)則的感覺，是否伴有意識障礙以及周圍循環(huán)障礙等。

　　(3)了解患者有無嗜好濃茶、咖啡、過度吸煙、飲酒史等，這些因素可增強心肌收縮力和加快心率或引發(fā)期前收縮。了解患者有無服用藥物如阿托品、β阻滯劑等。了解有無器質(zhì)性心臟病史，有無心律失常史，有無循環(huán)系統(tǒng)以外的疾病如甲狀腺功能亢進、貧血、發(fā)熱等。

　　(4)伴隨癥狀

　　①伴心前區(qū)疼痛：見于冠心病、心肌炎、心包炎，也可見于神經(jīng)官能癥。

　�、诎榘l(fā)熱：見于急性傳染病、風濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。

　　③伴暈厥或抽搐：見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動、陣發(fā)性室性心動過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。

　�、馨樨氀�：見于各種原因引起的急性失血，此時常有出汗、脈搏微弱、血壓下降或休克，慢性貧血的心悸在勞累后較明顯。

　�、莅楹粑�困難：見于急性心肌梗塞、心包炎、心肌炎、心力衰竭、重度貧血等。

　�、薨橄�瘦及出汗：見于甲狀腺功能亢進。

　　下面我們再回憶一下甲狀腺功能亢進的基本知識點：

　　甲狀腺功能亢進多見于女性，典型的臨床表現(xiàn)有高代謝癥候群、甲狀腺腫以及眼征。高代謝癥候群是由于T3、T4分泌過多以及交感神經(jīng)興奮性增高引起的癥狀，患者多有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重銳減和低熱等癥狀。精神神經(jīng)癥狀主要表現(xiàn)在：神經(jīng)過敏、多言好動、緊張憂慮、失眠不安、思想不集中、記憶力減退等、心血管系統(tǒng)的癥狀表現(xiàn)為心率加快，有時可出現(xiàn)早搏或房顫，患者常訴心悸來就診。消化系統(tǒng)的癥狀表現(xiàn)為食欲亢進、多食消瘦，由于腸蠕動加快，消化吸收不良而導(dǎo)致排便次數(shù)增加。此外患者還可以出現(xiàn)肌肉無力、肌肉萎縮，女性患者可以出現(xiàn)月經(jīng)減少或閉經(jīng)。體征主要表現(xiàn)在甲狀腺腫大以及突眼兩方面。查血液學甲狀腺功能、超聲、攝碘率等可幫助診斷和治療。

　　標準答案： 女性，30歲，多食、消瘦伴心悸3月。

　　初步診斷：甲狀腺功能亢進

　　分析：該試題考查的主訴中共有三項，分別是多食、消瘦與心悸。當我們第一眼看到這個題干時，很多同學可能會感覺困難，在我們曾經(jīng)復(fù)習的癥狀學的知識點中并未學習多食、消瘦的病史采集要點。此時應(yīng)當怎么辦?沒關(guān)系。我們完全可以根據(jù)題干中給出的主訴推斷出患者的病因來，這樣我們便可以根據(jù)患者的病因來進行問診。但是，如果在腦海中未能得出甲狀腺功能亢進的初步診斷時，此時應(yīng)當怎么辦呢?也不要緊。我們復(fù)習過心悸的病史采集要點，所以心悸的問診我們沒有困難。對于多食以及消瘦的問診，我們可以根據(jù)我們對知識的積累，可以簡單的擴展一下即可。也就是說，多食就是吃飯多了，無非就是吃飯次數(shù)多了，和/或飯量大了。而吃飯次數(shù)與飯量較前增多的程度也應(yīng)當問一下，此外還應(yīng)當除外一些生理性的飲食增多的因素，比如妊娠等。消瘦的問診也比較簡單，簡單的理解就是患者的體重下降了，那也就是問一下患者體重下降多少，體重下降的速度我們一般在問診中很少涉及。所以我們把這三項問診內(nèi)容加在一起便可以解答這個問題。此外在伴隨癥狀的問診中，如果我們能夠得出甲狀腺功能亢進的初步診斷，可以針對甲亢的一些癥狀進行問診。如果未能得出甲亢的初步診斷，我們可以針對一些可以引起患者多食、消瘦、心悸的疾病的癥狀進行問診，例如糖尿病、惡性腫瘤等，這樣也可以作為鑒別診斷的伴隨癥狀進行問診，同樣也可以得分。

　　當然，如果我們能夠得出甲狀腺功能亢進的初步診斷，那么解答這個題是最好的。

　　下面，我們首先復(fù)寫一下心悸的病史采集要點：

　　(1)發(fā)作誘因：發(fā)作是否與體力活動或休息有關(guān)，如心悸發(fā)作于劇烈運動之后或應(yīng)用阿托品等藥物之后，則可能為機體的一種生理反應(yīng)。

　　(2)發(fā)作時間、頻率和病程：如心悸呈突發(fā)突止，考慮心律失常。此時應(yīng)詳細詢問心悸發(fā)作時患者的主觀感受，有無心跳過快、過慢或不規(guī)則的感覺，是否伴有意識障礙以及周圍循環(huán)障礙等。

　　(3)了解患者有無嗜好濃茶、咖啡、過度吸煙、飲酒史等，這些因素可增強心肌收縮力和加快心率或引發(fā)期前收縮。了解患者有無服用藥物如阿托品、β阻滯劑等。了解有無器質(zhì)性心臟病史，有無心律失常史，有無循環(huán)系統(tǒng)以外的疾病如甲狀腺功能亢進、貧血、發(fā)熱等。

　　(4)伴隨癥狀

　�、侔樾那皡^(qū)疼痛：見于冠心病、心肌炎、心包炎，也可見于神經(jīng)官能癥。

　�、诎榘l(fā)熱：見于急性傳染病、風濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。

　　③伴暈厥或抽搐：見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動、陣發(fā)性室性心動過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。

　　④伴貧血：見于各種原因引起的急性失血，此時常有出汗、脈搏微弱、血壓下降或休克，慢性貧血的心悸在勞累后較明顯。

　�、莅楹粑�困難：見于急性心肌梗塞、心包炎、心肌炎、心力衰竭、重度貧血等。

　�、薨橄�瘦及出汗：見于甲狀腺功能亢進。

　　下面我們再回憶一下甲狀腺功能亢進的基本知識點：

　　甲狀腺功能亢進多見于女性，典型的臨床表現(xiàn)有高代謝癥候群、甲狀腺腫以及眼征。高代謝癥候群是由于T3、T4分泌過多以及交感神經(jīng)興奮性增高引起的癥狀，患者多有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重銳減和低熱等癥狀。精神神經(jīng)癥狀主要表現(xiàn)在：神經(jīng)過敏、多言好動、緊張憂慮、失眠不安、思想不集中、記憶力減退等、心血管系統(tǒng)的癥狀表現(xiàn)為心率加快，有時可出現(xiàn)早搏或房顫，患者常訴心悸來就診。消化系統(tǒng)的癥狀表現(xiàn)為食欲亢進、多食消瘦，由于腸蠕動加快，消化吸收不良而導(dǎo)致排便次數(shù)增加。此外患者還可以出現(xiàn)肌肉無力、肌肉萎縮，女性患者可以出現(xiàn)月經(jīng)減少或閉經(jīng)。體征主要表現(xiàn)在甲狀腺腫大以及突眼兩方面。查血液學甲狀腺功能、超聲、攝碘率等可幫助診斷和治療。

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