2013臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能要點(diǎn)：發(fā)熱的診斷思路

　　1.病史采集

　　(1)現(xiàn)病史

　　1)針對(duì)發(fā)熱本身的問(wèn)診：①詢(xún)問(wèn)發(fā)熱的可能誘因：a.傳染病接觸史和疫區(qū)居住史利于傳染病的診斷;b.著涼和過(guò)勞等利于呼吸道感染的診斷;c.不潔飲食利于腸道感染的診斷;②起病的緩急、病程的長(zhǎng)短：a.急性發(fā)熱：急性起病，發(fā)熱病程少于兩周，主要由感染引起，也可能是全身發(fā)熱的早期表現(xiàn);b.長(zhǎng)期發(fā)熱：為兩周以上體溫在38℃以上的高熱，常由感染、腫瘤和結(jié)締組織病引起，但仍以感染為主;c.慢性低熱：體溫在38℃以?xún)?nèi)的非生理性發(fā)熱，持續(xù)1個(gè)月以上者，可能是器質(zhì)性低熱，也可能是功能性低熱;③詢(xún)問(wèn)熱度和發(fā)熱的特點(diǎn)，以確定熱型，對(duì)發(fā)熱的診斷和鑒別診斷有幫助。如上述。但由于抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素和解熱藥的應(yīng)用及個(gè)體差異等，有時(shí)使熱型變得不典型。

　　2)相關(guān)鑒別問(wèn)診：①伴明顯頭痛：見(jiàn)于顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血等;②伴有寒戰(zhàn)：a.一次性寒戰(zhàn)：即先寒戰(zhàn)后發(fā)熱，發(fā)熱后不再發(fā)生寒戰(zhàn)，見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、輸血反應(yīng)、輸液反應(yīng);b.反復(fù)性寒戰(zhàn)：見(jiàn)于瘧疾、敗血癥、急性膽囊炎、感染性心內(nèi)膜炎、鉤端螺旋體病和某些淋巴瘤;③伴出血現(xiàn)象：見(jiàn)于腎綜合征出血熱、某些血液病(如急性白血病、急性再生障礙性貧血)、彌散性血管內(nèi)凝血、鉤端螺旋體病、炭疽、鼠疫等;④伴有胸痛：常見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺膿腫等。在心包炎、心肌炎、急性心肌梗死時(shí)也可有發(fā)熱伴胸痛;⑤伴有腹痛：可見(jiàn)于急性細(xì)菌性痢疾、急性膽囊炎、急性闌尾炎、腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、肝膿腫、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎及腹部腫瘤如淋巴瘤、肝癌、結(jié)腸癌等;⑥伴尿痛、尿頻、尿急：見(jiàn)于急、慢性腎盂腎炎、急性膀胱炎、腎結(jié)核等;⑦伴有明顯的肌肉痛：可見(jiàn)于多發(fā)性肌炎、皮肌炎、旋毛蟲(chóng)病、軍團(tuán)菌病、鉤端螺旋體病等;⑧伴有皮疹：見(jiàn)于如下情況：a.發(fā)疹性傳染�。喊l(fā)熱與皮疹出現(xiàn)的時(shí)間常有固定關(guān)系：發(fā)熱1天出現(xiàn)皮疹，見(jiàn)于水痘;2天后出現(xiàn)皮疹，見(jiàn)于猩紅熱;3天后出現(xiàn)皮疹，見(jiàn)于天花;4天后出現(xiàn)皮疹，見(jiàn)于麻疹;5天后出現(xiàn)皮疹，見(jiàn)于斑疹傷寒;6天后出現(xiàn)皮疹，見(jiàn)于傷寒。b.非傳染性疾�。撼Ｒ�(jiàn)于風(fēng)濕熱、藥物熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、敗血癥等;⑨伴有黃疸：常見(jiàn)于病毒性肝炎、淋巴瘤、急性溶血、膽囊炎、化膿性膽管炎、鉤端螺旋體病、敗血癥和其他嚴(yán)重感染等。

　　3)診療經(jīng)過(guò)問(wèn)診：①患病以來(lái)是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查，檢查結(jié)果如何?②治療和用藥情況，療效如何?

　　4)患病以來(lái)的一般情況問(wèn)診：包括飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況等，即現(xiàn)病史五項(xiàng)，以了解全身一般情況。

　　(2)相關(guān)既往及其他病史的問(wèn)診：①既往有無(wú)結(jié)核病、肝炎、結(jié)締組織病、糖尿病和腫瘤等疾病史;有無(wú)傳染病接觸史;藥物和食物過(guò)敏史;外傷、手術(shù)史;②有無(wú)長(zhǎng)期疫區(qū)居住史;有無(wú)煙酒嗜好;性病和冶游史;③愛(ài)人健康狀況，有無(wú)流產(chǎn)史等;④有無(wú)遺傳性疾病家族史。

　　2.體格檢查

　　(1)測(cè)量體溫，必要時(shí)測(cè)肛溫：連續(xù)每日記錄4次體溫，以觀察熱型，特別對(duì)長(zhǎng)期不明原因的發(fā)熱有診斷價(jià)值。

　　(2)全面系統(tǒng)的體格檢查：包括皮疹、黃疸、淋巴結(jié)(局部或全身腫大)、局部感染灶、心肺異常體征及有否肝脾大和腹部其他異常體征等，對(duì)發(fā)熱的病因有診斷價(jià)值。

　　3.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(1)血象：①白細(xì)胞增高伴核左移和中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)積分增高：見(jiàn)于急性化膿性細(xì)菌感染;②白細(xì)胞不增高或降低：可見(jiàn)于傷寒、副傷寒、瘧疾、病毒感染及革蘭陰性桿菌感染等;③淋巴細(xì)胞增高且異型淋巴細(xì)胞大于10%，對(duì)傳染性單核細(xì)胞增多癥有診斷價(jià)值;④嗜酸性粒細(xì)胞增高：常見(jiàn)于寄生蟲(chóng)病及變態(tài)反應(yīng)性疾病;⑤貧血伴大量原始和幼稚細(xì)胞，則最可能是急性白血病。

　　(2)尿常規(guī)：①發(fā)熱本身可有輕度蛋白尿;②明顯尿常規(guī)異�？捎赡蚵犯腥尽⒛[瘤或結(jié)締組織病引起。

　　(3)糞常規(guī)：對(duì)腸道感染和腫瘤有診斷價(jià)值。

　　(4)血沉：對(duì)結(jié)核病、自身免疫病、腫瘤性疾病的診斷有幫助。

　　(5)胸部X線(xiàn)檢查：對(duì)了解心、肺、縱隔及結(jié)核或腫瘤的診斷有重要價(jià)值。

　　(6)腹部B超：對(duì)了解腹部臟器病變和腹腔淋巴結(jié)是否腫大有重要價(jià)值。

　　(7)細(xì)菌學(xué)檢查：①血培養(yǎng)：有利于傷寒、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎的確診②痰培養(yǎng)：有利于呼吸道感染的診斷;③尿培養(yǎng)：有利于尿路感染的診斷;④糞培養(yǎng)：有利于腸道感染的診斷。

　　4.針對(duì)性的輔助檢查

　　(1)影像學(xué)檢查：CT、MRI(磁共振)、HRCT(高分辨CT)、PETCT(正電子發(fā)射CT)。

　　(2)血清學(xué)試驗(yàn)：如針對(duì)性地選用肥達(dá)反應(yīng)、外斐反應(yīng)、嗜異性凝集試驗(yàn)筆，但應(yīng)避免大包圍檢查。

　　(3)自身抗體的檢查：包括ANA譜、各種免疫球蛋白等。

　　(4)各種穿刺抽液檢查：包括胸腔穿刺(胸水)、腹腔穿刺(腹水)、腰椎穿刺(腦脊液)、骨髓穿刺(骨髓液)檢查，對(duì)相關(guān)疾病診斷有幫助。

　　(5)各種活檢：包括淋巴結(jié)活檢、肝活檢、肺活檢、腎活檢及各種病變組織活檢，對(duì)相關(guān)疾病診斷有幫助。

　　(6)診斷性探查術(shù)：包括開(kāi)胸探查(或胸腔鏡)和開(kāi)腹探查(或腹腔鏡)，對(duì)診斷特別困難者才可考慮。