2013年臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒

　　(一)病因和發(fā)病機(jī)制

　　1.常見(jiàn)原因

　　(1)生產(chǎn)性中毒：在生產(chǎn)、包裝、運(yùn)輸、分銷(xiāo)、貯存過(guò)程中發(fā)生。

　　(2)使用性中毒：發(fā)生中毒的原因是在使用過(guò)程中，施藥人員噴灑農(nóng)藥時(shí)。藥液污染皮膚或濕透衣服由皮膚吸收，或吸人空氣中農(nóng)藥所致。

　　(3)生活性中毒：在日常生活中的急性中毒主要由誤服、自服或飲用被農(nóng)藥污染的水源或食人污染的食品所致。

　　2.中毒機(jī)制有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥與乙酰膽堿酯酶結(jié)合，形成磷�；�膽堿酯酶，使乙酰膽堿酯酶失去分解乙酰膽堿的能力，于是體內(nèi)乙酰膽堿大量積蓄，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列表現(xiàn)，即毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可因呼吸衰竭而死亡。

　　膽堿能神經(jīng)包括：①副交感神經(jīng)節(jié)前纖維;②副交感神經(jīng)節(jié)后纖維;③交感神經(jīng)節(jié)前纖維;④部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維，如支配汗腺分泌及血管收縮的纖維;⑤支配橫紋肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng);⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞的突觸。

　　(二)臨床表現(xiàn)及輔助檢查

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)毒蕈堿樣癥狀：最早出現(xiàn)。主要因副交感神經(jīng)末梢興奮導(dǎo)致臟器平滑肌痙攣、腺體分泌增多和部分交感神經(jīng)支配的汗腺分泌增多。表現(xiàn)為：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉;瞳孔縮小;流涎、流淚、多汗或大汗淋漓;心跳減慢;痰多、氣急、肺部濕噦音，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫、呼吸衰竭。

　　(2)煙堿樣癥狀：由交感神經(jīng)節(jié)和橫紋肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮性增高引起肌纖維、肌束震顫，常從小肌群開(kāi)始，逐漸發(fā)展至全身，乃至全身抽搐，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌無(wú)力，甚至因呼吸肌麻痹而死亡;交感神經(jīng)節(jié)興奮、節(jié)后纖維釋放兒茶酚胺增多，使血管收縮、血壓升高、心律失常，體溫升高，嚴(yán)重者可因血管運(yùn)動(dòng)中樞麻痹出現(xiàn)血壓下降，甚至休克。

　　(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：主要表現(xiàn)：頭暈、頭痛、乏力、煩躁不安、共濟(jì)失調(diào)，重者意識(shí)模糊、昏迷，可發(fā)生腦水腫、呼吸衰竭。

　　(4)遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)�。簜�(gè)別患者在急性中毒癥狀消失后2～3周發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變的癥狀和體征，病變主要累及肢體末梢。

　　(5)中問(wèn)型綜合征：少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，約在急性中毒后24～96小時(shí)突然死亡，稱(chēng)“中間型綜合征”。其發(fā)生與膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)一肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)。

　　(6)局部損害：敵敵畏、敵百蟲(chóng)、對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷接觸皮膚后可引起過(guò)敏性皮炎.并可出現(xiàn)皮膚水皰和剝脫性皮炎。

　　2.輔助檢查

　　(1)全血膽堿酯酶活力測(cè)定是診斷有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)中毒程度、療效判斷和預(yù)后評(píng)估均極為重要(表18—9);

　　(2)對(duì)硫磷和甲基對(duì)硫磷在體內(nèi)分解生成對(duì)硝基酚由尿液排出，而敵百蟲(chóng)中毒時(shí)在尿中出現(xiàn)三氯乙醇，通過(guò)相關(guān)代謝產(chǎn)物檢測(cè)可反映毒物吸收，有助于有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的診斷。

　　(三)診斷

　　1.診斷依據(jù)

　　(1)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥接觸史，胃內(nèi)容物、呼吸道分泌物、皮膚、衣物等有特殊的大蒜氣味。

　　(2)典型的臨床表現(xiàn)如嘔吐、流涎、流淚、多汗、血壓升高、瞳孔縮小、肺部濕噦音等。

　　(3)全血膽堿酯酶活力降低至70%以下。

　　(4)其他毒物鑒定和阿托品試驗(yàn)有助于診斷。

　　(四)治療

　　1.立即終止接觸毒物，迅速清除毒物立即離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染的衣物，用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。濺入眼內(nèi)的毒物，可用清水、2%碳酸氫鈉或生理鹽水清洗;口服中毒應(yīng)反復(fù)、徹底洗胃，洗胃液可選用清水或2%碳酸氫鈉或1：5000高錳酸鉀,但敵百蟲(chóng)中毒禁用2%碳酸氫鈉洗胃;甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、樂(lè)果、馬拉硫磷中毒忌用高錳酸鉀液洗胃。對(duì)于意識(shí)障礙的病人如需洗胃應(yīng)首先進(jìn)行氣管插管，實(shí)行氣道保護(hù)后方開(kāi)始洗胃，避免誤吸。洗胃后常用硫酸鈉和硫酸鎂導(dǎo)瀉。

　　2.解毒藥的應(yīng)用目前常用特效解毒藥有阿托品和氯磷定等膽堿酯酶復(fù)活劑。應(yīng)用原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。

　　(1)抗膽堿藥：常用藥阿托品。阿托品能夠與乙酰膽堿爭(zhēng)奪膽堿能受體，起到阻斷乙酰膽堿的作用。阿托品對(duì)緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制有效�？筛鶕�(jù)病情應(yīng)用或酣情調(diào)整阿托品的劑量(見(jiàn)表l8—10)，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)“阿托品化”表現(xiàn)。阿托品化的臨床表現(xiàn)：瞳孔擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、肺部濕噦音消失、心率增快。當(dāng)出現(xiàn)阿托品化表現(xiàn)后，應(yīng)減少阿托品劑量或停藥觀察。如出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等表現(xiàn)，提示阿托品中毒，應(yīng)立即停用阿托品。

　　(2)膽堿酯酶復(fù)活劑：常用氯磷定、解磷定、雙復(fù)磷等。作用機(jī)制：使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，但對(duì)已老化的膽堿酯酶無(wú)效;解除煙堿樣毒性較為明顯。與阿托品合用可發(fā)揮協(xié)同作用。

　　3.支持和對(duì)癥治療有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒主要死亡原因是呼吸衰竭。應(yīng)注意保持呼吸道通暢，及時(shí)給氧，必要時(shí)機(jī)械通氣;注意加強(qiáng)支持治療;糾正水、電解質(zhì)失衡;應(yīng)用抗生素防治感染;針對(duì)休克、心力衰竭、心律失常、肺水腫采取相應(yīng)的防治措施。

　　(五)預(yù)防

　　主要措施：安全生產(chǎn);加強(qiáng)農(nóng)藥管理;按操作規(guī)范施用農(nóng)藥;進(jìn)行防止生活中誤服的宣傳教育;禁用有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥治病。