2013年臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)

　　肺結(jié)核至今仍然是嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會問題。

　　結(jié)核分枝桿菌是結(jié)核病的病原菌。傳染源主要是繼發(fā)性肺結(jié)核的患者，尤其是那些未被發(fā)現(xiàn)和未給予治療管理或治療不合理的涂片陽性患者，通過咳嗽、噴嚏等方式把含有結(jié)核分枝桿菌的微滴排到空氣中而由飛沫傳播。

　　目前，將結(jié)核病分為原發(fā)性結(jié)核(亦稱原發(fā)綜合征)和繼發(fā)性結(jié)核。原發(fā)性結(jié)核是指既有原發(fā)病灶，又有因原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)而引起的淋巴結(jié)腫大。原發(fā)病灶繼續(xù)擴(kuò)大，可直接或經(jīng)血流播散到鄰近組織器官(包括肺內(nèi)和肺外)，發(fā)生結(jié)核病。繼發(fā)性結(jié)核又分為內(nèi)源性復(fù)發(fā)和外源性重染兩種。內(nèi)源性復(fù)發(fā)是指原發(fā)性結(jié)核感染時期遺留下來的潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動而發(fā)生的結(jié)核病。外源性重染是指由于受到結(jié)核分枝桿菌的再感染而發(fā)病。繼發(fā)性結(jié)核病容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，是防治工作的重點(diǎn)。

　　臨床表現(xiàn)

　　以下為不同類型肺結(jié)核的共有臨床表現(xiàn)。

　　1.癥狀常見有全身結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、乏力、食欲缺乏和體重減輕等，育齡女性可有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。主要呼吸道癥狀為咳嗽、咳痰和咯血。以干咳為主，有空洞形成時，痰量增多，若合并細(xì)菌感染，痰可呈膿性。若合并支氣管結(jié)核，表現(xiàn)為刺激性咳嗽。約一半患者有咯血，但多為小量咯血，少數(shù)為大咯血。若病變累及胸膜時可有胸膜性胸痛，出現(xiàn)大量胸腔積液時可有呼吸困難。少數(shù)青少年女性患者可以有類似風(fēng)濕熱樣表現(xiàn)，稱為結(jié)核性風(fēng)濕癥。

　　繼發(fā)性肺結(jié)核臨床癥狀較明顯，表現(xiàn)為起病時間快慢不一，急性起病常發(fā)生在青春期女性、營養(yǎng)不良、抵抗力弱的群體以及免疫功能受損的患者，可在幾周前胸部X線檢查還是正常，到發(fā)現(xiàn)時肺部已出現(xiàn)廣泛的病變、空洞和播散，痰涂片檢查可陽性。慢性起病時臨床癥狀不明顯，病灶多位于肺尖或鎖骨下，痰涂片檢查常陰性，一般預(yù)后良好。

　　2.體征病變范圍較小時，肺部可無體征。滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時，可有肺實(shí)變體征：觸診語音震顫增強(qiáng)、叩診呈濁音、聽診可聞及支氣管呼吸音或細(xì)濕啰音。當(dāng)有較大范圍的纖維條索形成時，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、叩診呈濁音、聽診呼吸音減弱并可聞及濕啰音。結(jié)核性胸膜炎時有胸腔積液體征。支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴音。有結(jié)核性風(fēng)濕癥者，可問歇在四肢大關(guān)節(jié)附近有結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑。