2013臨床醫(yī)師考試外科學輔導：腰椎間盤突出癥疾病

　　定義

　　腰椎間盤突出，醫(yī)學全名應該是“腰椎間盤突出癥”由于名稱各異，骨科醫(yī)師學會對腰椎間盤病變的命名作了如下定義：

　　1、椎間盤：正常椎間盤無退變，所有椎間盤組織均在椎間盤內(nèi)。

　　2、椎間盤膨出：椎間盤纖維環(huán)環(huán)狀均勻性超出椎間隙范圍，椎間盤組織沒有呈局限性突出。

　　3、椎間盤突出：椎間盤組織局限性移位超過椎間隙。移位椎間盤組織尚與原椎間盤組織相連，其基底連續(xù)部直徑大于超出椎間隙的移位椎間盤部分。

　　4、椎間盤脫出：移位椎間盤組織的直徑大于基底連續(xù)部，并移向于椎間隙之外。脫出的椎間盤組織塊大于破裂的椎間盤間隙，并通過此裂隙位于椎管內(nèi)。

　　國內(nèi)對腰椎間盤突出癥亦有稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥、腰椎間盤脫出癥、腰椎間軟骨盤突出癥、腰椎軟骨板破裂癥等稱謂。

　　雖然上述疾病名稱和含義有所不同，當前仍較統(tǒng)一的稱謂為：腰椎間盤突出癥。

　　分類

　　腰椎間盤突出癥突出的髓核止于后縱韌帶前方稱為“突出”，而穿過后縱韌帶進入椎管內(nèi)的，稱為“脫出”。根據(jù)髓核向后突出部位分為3型：

　　1. 后外側(cè)方突出型：纖維環(huán)的后方最弱的部位在椎間盤中線兩側(cè)，此處本身薄弱，同時缺乏后縱韌帶的強力中部纖維的支持，因此是腰椎間盤突出最常見的部位。臨床上最為多見，約占80%左右。

　　2. 中央突出型：指髓核通過纖維環(huán)后部中央突出，達到后縱韌帶下。除引起坐骨神經(jīng)癥狀外，還可刺激或壓迫馬尾神經(jīng)，表現(xiàn)為會陰部麻痹及大小便障礙。

　　3. 椎間孔內(nèi)突出型和極外側(cè)型：指髓核向后經(jīng)后方的纖維環(huán)及后縱韌帶突入椎管，進入椎間孔內(nèi)，容易漏診，但所幸其發(fā)生率低，僅1%左右。

　　治療誤區(qū)

　　1、脫出可歸位手術(shù)療法除外，回前常規(guī)療法，只能使患者適應脫出的狀態(tài)，即患者感受不到腰部及患肢痛，為治愈。因為椎間隙內(nèi)呈負壓狀態(tài)，脫出的纖維環(huán)和髓核是根本回不去的。

　　2、腰部牽引可以減緩腰椎對椎間盤的壓力，從而減輕疼痛，但是弊大于利，它可以使腰椎關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛，日久韌帶把攝關(guān)節(jié)不牢，后果可想而知。

　　3、腰椎按摩各種扳法腰脫分型很多，臨床出現(xiàn)脊柱側(cè)彎，必用彎腰旋扳法。出現(xiàn)雙下肢交替疼痛，必用雙肢體后伸扳法。髓核突出呈旁中央型，此類型發(fā)病最多，約占發(fā)病率70%，采用單肢體后伸板，即站在患側(cè)，扳動健側(cè)下肢，手指按病變處的椎體，推向健側(cè)。若分型不清，莫不如不用扳法，以免南轅北轍。

　　預后

　　一般來說，經(jīng)過嚴格篩選的腰椎間盤突出癥患者經(jīng)過手術(shù)治療以后，絕大多數(shù)效果都很滿意，疼痛立即解除，感覺很快好轉(zhuǎn)，肌力逐漸恢復。但少數(shù)患者仍會殘留部分癥狀體征。

　　一方面，手術(shù)當中對神經(jīng)根的刺激可以引起神經(jīng)根水腫，使得解除壓迫的效果短期內(nèi)不能體現(xiàn)，所以術(shù)后一般短期應用激素和脫水劑以減少水腫。另一方面，如果突出的髓核塊及其周圍增生的組織沒有去除干凈，或者合并神經(jīng)根管狹窄而僅摘除了髓核，有時術(shù)后仍有一定程度的坐骨神經(jīng)痛。另外有部分患者同時存在脊柱不穩(wěn)定因素，如果單純摘除髓核而不作植骨融合，術(shù)后可能坐骨神經(jīng)痛消失但腰痛持續(xù)存在，甚至再次出現(xiàn)腿痛。

　　還有部分患者神經(jīng)受壓時間很長，或者壓迫嚴重，耽擱了手術(shù)時機，神經(jīng)已發(fā)生不可逆變性，這類患者術(shù)后容易出現(xiàn)神經(jīng)功能恢復不全，肌肉力量無法恢復正常，麻木區(qū)也可能長期存在，疼痛麻木甚至加重。

　　一些老年腰突癥患者夾雜多種復雜的腰部病變，如腰椎間盤退變、腰椎小關(guān)節(jié)炎癥、骨質(zhì)疏松等，單純摘除髓核并不能完全解決患者這些癥狀。術(shù)后還要依靠藥物和物理療法來治療殘余癥狀。

　　此外，有些患者同時存在軟組織勞損如腰肌勞損、腰背肌筋膜炎癥等引起的癥狀體征，坐骨神經(jīng)痛解決以后，患者的注意力轉(zhuǎn)移到勞損引起的疼痛上，可以通過藥物和局部封閉治療軟組織疼痛。患者還要注意的就是，有些其他的疾患如脊柱腫瘤、髖關(guān)節(jié)疾病的癥狀很象腰椎間盤突出癥，碰巧你的影像學的檢查也有椎間盤的突出，造成誤診和錯誤的治療，這種情況雖然很少發(fā)生，但也常有所聞。如果椎間盤手術(shù)后癥狀不消失，就一定要到醫(yī)院去看，不能聽之任之。