2012臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能：三腔兩囊管使用規(guī)范

　　【適應(yīng)證】

　　適用于一般止血措施難于控制的門靜脈高壓癥合并食管胃底靜脈曲張靜脈破裂出血。其止血率約80%，并發(fā)癥發(fā)生率10%～20%，再出血率25%～50 %。

　　1. 經(jīng)輸血、補(bǔ)液、應(yīng)用止血藥物難以控制的出血。

　　2. 手術(shù)后、內(nèi)鏡下注射硬化劑或套扎術(shù)后再出血，一般止血治療無(wú)效者。

　　3.不具備緊急手術(shù)的條件。

　　4.不具備緊急內(nèi)鏡下行硬化劑注射或套扎術(shù)的條件，或內(nèi)鏡下緊急止血操作失敗者。

　　【禁忌證】

　　患者堅(jiān)決不接受三腔兩囊管壓迫止血治療，或患者神志不清，不能配合完成操作。

　　【操作方法及程序】

　　1. 向患者說(shuō)明放置三腔兩囊管的重要性和必要性，爭(zhēng)取患者配合。

　　2. 行充氣試驗(yàn)檢查氣囊是否完好，檢查管腔是否通暢。

　　3. 用液狀石蠟充分涂布在三腔管上，抽空胃囊和食管囊后常規(guī)由患者鼻孔置入。如果經(jīng)鼻孔置入困難或者預(yù)計(jì)需要壓迫牽引時(shí)間較久者，也可經(jīng)口腔置入。

　　4. 判斷置管是否到位：置管深度應(yīng)超過(guò)60cm，胃管內(nèi)以應(yīng)該可以抽出胃液或血液，或經(jīng)胃管注入空氣在劍突下聽(tīng)診確定。

　　5. 經(jīng)胃囊開口注入空氣200ml，囊內(nèi)壓力達(dá)到50～70mmHg向外牽引有彈性阻力感，表明胃囊已經(jīng)填壓于胃底和賁門部�？梢酝ㄟ^(guò)滑輪裝置以0.5kg重物牽引，或者用0.5kg力牽引后直接用寬膠帶固定在鼻孔側(cè)下方。在三腔管引出病人體外處設(shè)標(biāo)記。

　　6. 通過(guò)胃管沖洗胃腔后觀察止血效果。如果出血不再繼續(xù)則食道囊不需充氣，否則食道囊需要充氣以壓迫食道下段。食道囊充氣100～150ml，囊內(nèi)壓力維持在35～45mmHg。經(jīng)過(guò)上述處理如果胃管內(nèi)仍然能抽出血液，則可能合并胃黏膜病變出血，可經(jīng)胃管用去甲腎上腺素冰鹽水洗胃、局部應(yīng)用止血藥物和胃黏膜保護(hù)藥。

　　7. 三腔兩囊管一般放置24h，如果出血已經(jīng)停止，可先排空食道囊，稍事觀察無(wú)出血跡象后解除牽拉，再排空胃囊。再觀察12～24h，如確已止血，囑病人吞咽20ml液狀石蠟后，將三腔管緩慢拉出。

　　【注意事項(xiàng)】

　　1. 置入三腔管治療的患者需要進(jìn)行加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)異常情況，則要立即處理。

　　2. 置管時(shí)操作宜緩慢，切忌快而粗暴。患者頭偏向一側(cè)并開通負(fù)壓吸引器，隨時(shí)吸出患者的嘔吐物，防止反流引起窒息和吸入性肺炎。

　　3. 囊內(nèi)壓力不足和牽引不當(dāng)是導(dǎo)致治療失敗的常見(jiàn)原因。置管期間要嚴(yán)密觀察氣囊有無(wú)漏氣和滑出，定時(shí)用水銀血壓計(jì)測(cè)定囊內(nèi)壓力。

　　4. 患者一旦出現(xiàn)極度呼吸困難、煩躁不安、甚至窒息時(shí)，應(yīng)注意是否為胃囊滑脫進(jìn)入食管壓迫氣管所致。應(yīng)立即解除牽引抽出囊內(nèi)氣體或剪斷三腔管自動(dòng)排除氣體。

　　5. 患者置管后應(yīng)側(cè)臥或頭偏向一側(cè)，以利于吐出唾液和排出咽喉部的分泌物，防止發(fā)生吸入性肺炎。

　　6. 病人出現(xiàn)胸骨后不適、心律失常等癥狀時(shí)，先觀察三腔管的固定標(biāo)志是否向外移動(dòng)，另外需要觀察食管囊內(nèi)的壓力是否過(guò)高。此時(shí)可將食管囊氣體釋放，如果癥狀不見(jiàn)改善，應(yīng)先移除牽引物，移除外固定后，將胃囊退人胃腔后放氣。必要時(shí)可重新充氣壓迫。

　　7. 三腔兩囊管一般放置不超過(guò)3～5d，否則食管和胃黏膜可因受壓過(guò)久而發(fā)生缺血、潰爛、壞死和穿孔。每隔12h應(yīng)將氣囊放空10～20min，如果出血繼續(xù)可以再充氣壓迫。放空胃囊前切記先解除牽引。

　　8.經(jīng)三腔兩囊管壓迫止血后再出血發(fā)生率較高，應(yīng)盡早選用其他確定性的止血措施防止再出血。拔除三腔管后仍應(yīng)禁食觀察，然后逐步由流食、半流食過(guò)渡到軟食。

　　(1)在胃管、胃氣囊、食管氣囊涂以石蠟油，并囑患者喝少許石蠟油。

　　(2)將三腔管的遠(yuǎn)端從患者鼻腔插入，達(dá)咽部時(shí)，囑患者吞咽唾沫，使三腔管順利送入。將三腔管插至65cm處，若由通胃管的腔能抽出胃內(nèi)容物，即表示管端已達(dá)幽門。

　　(3)用注射器向胃囊注入空氣200～300ml，使胃氣囊膨脹，即用止血鉗將此管夾緊，以免漏氣。再將三腔管向外牽引，直至感覺(jué)有輕度彈性阻力，表示胃氣囊已壓于胃底賁門處。用裝250ml水的500ml鹽水瓶，通過(guò)滑車裝置牽引三腔管，固定于床腳架上，以免三腔管滑人胃內(nèi)。

　　(4)隨后向通到食管氣囊的腔注入空氣50～70ml，使壓迫食管下1/3，用止血鉗將此管夾緊，以免漏氣，最后用注射器吸出全部胃內(nèi)容物。

　　注意事項(xiàng)

　　(1)氣囊壓迫期間，食管氣囊每12. 24小時(shí)應(yīng)放氣一次，同時(shí)將三腔管向胃內(nèi)送入少許，使胃底也減輕壓力，并抽取胃內(nèi)容物了解有無(wú)出血。一般放氣30分鐘后可再充氣。

　　(2)三腔管填塞，一般以3～5天為限，如有繼續(xù)出血，可適當(dāng)延長(zhǎng)填塞時(shí)間。再出血停止24小時(shí)后，應(yīng)在放氣狀態(tài)下再觀察24小時(shí)，如仍無(wú)出血，方可拔管。