第四節(jié) 口腔健康教育與口腔健康促進(jìn)的計(jì)劃、實(shí)施和評價(jià)

　　口腔健康教育與口腔健康促進(jìn)一般是以包括一系列活動(dòng)的項(xiàng)目或規(guī)劃的方式開展的，而任何口腔健康教育與口腔健康促進(jìn)項(xiàng)目或規(guī)劃都包括計(jì)劃、實(shí)施和評價(jià)三個(gè)相關(guān)組成部分。

　　一、確立口腔健康目標(biāo)

　　目標(biāo)(objective)是在預(yù)定的計(jì)劃時(shí)間內(nèi)可以實(shí)現(xiàn)的和可以衡量的尺度,它的制定是建立在大量的調(diào)查研究基礎(chǔ)上的。口腔健康目標(biāo)一般包括改進(jìn)健康狀況的目標(biāo)，減少危險(xiǎn)因素的目標(biāo)，改進(jìn)服務(wù)與防護(hù)的目標(biāo)和提高公眾及專業(yè)人員認(rèn)識的目標(biāo)。為保證目標(biāo)實(shí)現(xiàn)所采取的措施或策略，不應(yīng)列入目標(biāo)的內(nèi)容，對無法測量的狀況也不應(yīng)列人目標(biāo)。例如，常將刷牙率定為目標(biāo)，但由于同樣是刷牙，但刷的時(shí)間長短、次數(shù)多少、清除菌斑的效果等個(gè)體差異很大，籠統(tǒng)地提刷牙率意義不大，而應(yīng)提“有效刷牙率”或“有效的口腔衛(wèi)生”，用口腔衛(wèi)生指數(shù)或菌斑指數(shù)等來衡量有效與否，這就增加了該目標(biāo)的科學(xué)性和可監(jiān)測性。

　　目標(biāo)是計(jì)劃的核心，目標(biāo)制定之后就應(yīng)重視對各級衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生保健人員、口腔醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行目標(biāo)教育。因?yàn)榭谇唤】的繕?biāo)是計(jì)劃、管理和決策的基礎(chǔ)，是各類衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員共同努力的方向，是各方人員協(xié)同一致達(dá)到預(yù)期效果的動(dòng)力，同時(shí)也是我們對有限的資源進(jìn)行合理分配的依據(jù)與最終評價(jià)成效的標(biāo)準(zhǔn)。因此一些國家和地區(qū)根據(jù)自己的情況并參考全球口腔健康目標(biāo)，制定了本國和本地區(qū)的口腔健康目標(biāo)�？谇唤】的繕�(biāo)(oral health objective)一般包含口腔健康教育目標(biāo)，在制定目標(biāo)時(shí)，應(yīng)包括四項(xiàng)基本內(nèi)容，即特定人群、具體指向、可衡量的尺度和實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的預(yù)期時(shí)間。

　　二、 口腔健康教育與口腔健康促進(jìn)的計(jì)劃

　　(一)計(jì)劃的基本模式

　　PRECEDE-PROCEED模式是20世紀(jì)70年代提出、90年代改進(jìn)、應(yīng)用廣泛、發(fā)展完善的規(guī)劃制定模式，也是能綜合應(yīng)用各種行為改變理論來取得最大干預(yù)效果的組織框架。在教育診斷與評價(jià)中，PRECEDE計(jì)劃模式立足于誘發(fā)強(qiáng)化與增強(qiáng)能力的動(dòng)機(jī)。已廣泛用于健康教育干預(yù)。PRECEDE-PROCEED模式的理論原則，一是絕大多數(shù)持久性的健康行為改變在性質(zhì)上都是自愿的，二是強(qiáng)調(diào)環(huán)境因素在影響健康和健康行為方面的重要作用。應(yīng)用該模式可以幫助健康教育工作者通過一系列的診斷步驟，考慮到影響目標(biāo)人群健康和健康行為的個(gè)體和環(huán)境。應(yīng)用流行病學(xué)，社會心理學(xué)與教育學(xué)，以及管理研究的知識， 健康教育者能夠達(dá)到一種理想的干預(yù)。

　　(二)計(jì)劃的基本步驟

　　口腔健康教育是口腔保健計(jì)劃的組成部分，它對口腔保健計(jì)劃的實(shí)施起到推動(dòng)作用與加強(qiáng)作用。計(jì)劃實(shí)施是為了保證目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),因此設(shè)計(jì)要全面、嚴(yán)謹(jǐn)。設(shè)計(jì)時(shí)要考慮以下步驟：

　　1.確定與口腔健康有關(guān)的問題 明確問題之所在和確定問題的性質(zhì)是基礎(chǔ)，我們可以從五個(gè)方面發(fā)現(xiàn)問題:調(diào)査有關(guān)的社會問題(如個(gè)人收入，文化教育率與教育水平等);分析流行病學(xué)調(diào)查資料和病案材料(如發(fā)病率、患病率、有關(guān)口腔健康問題的分布和范圍);確定有關(guān)的文化背景和社會行為問題(如目標(biāo)人群的一般狀況資料，關(guān)于自我保健措施與疾病癥狀的知識、態(tài)度與實(shí)踐等);確定口腔健康教育的問題;確定有關(guān)口腔健康的管理問題。

　　2.制定可以達(dá)到和可以測量的目標(biāo) 在問題確定之后就是制定目標(biāo)，口腔健康教育要針對具體要求通過共同努力來達(dá)到�？谇唤】到逃龖�(yīng)該有自身可以達(dá)到的目標(biāo)。在短期內(nèi)，總目標(biāo)不容易達(dá)到，而具體目標(biāo)則比較實(shí)際，可以檢査。

　　3.確定實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的策略 選擇口腔健康教育的策略時(shí)應(yīng)遵循三點(diǎn)：

　　(1)確定目標(biāo)：因?yàn)橐环N策略的基本目的是促進(jìn)接受者達(dá)到具體的目標(biāo)。在目標(biāo)確定之后，將選擇最適當(dāng)?shù)牟呗�。在任何情況下，信息是清楚的一學(xué)習(xí)什么;

　　(2)選擇策略：在決定學(xué)習(xí)什么之后，就是使用什么樣的策略方法來推動(dòng)學(xué)習(xí);

　　(3)應(yīng)用方法：決定接受者的適當(dāng)活動(dòng)，確定教學(xué)技術(shù)、教學(xué)行為以及需要的詳細(xì)資料，提供者與學(xué)習(xí)者一起通過做來學(xué)習(xí)。

　　三、口腔健康教育與口腔健康促進(jìn)的實(shí)施

　　可以通過以下方法實(shí)施與監(jiān)督口腔健康教育：

　　(1)提供學(xué)習(xí)機(jī)會，學(xué)會如何確定和分析口腔健康及其相關(guān)問題。

　　(2)使口腔健康信息容易達(dá)到社區(qū)的每個(gè)人，為健康與口腔健康教育提供時(shí)間與空間。

　　(3)推薦可供選擇的解決辦法。這些辦法適合于那些已經(jīng)經(jīng)過提供者與接受者/社區(qū)，共同努力確定的口腔健康及其有關(guān)問題。

　　(4)強(qiáng)調(diào)進(jìn)行有效交流的重要性，教育者與被教育者的雙向交流比單向交流效果更好。

　　(5)把目標(biāo)變成簡單的,可以理解，實(shí)現(xiàn)的和可以接受的口號或海報(bào)，在社區(qū)能監(jiān)督執(zhí)行。當(dāng)幾個(gè)口腔健康問題同時(shí)存在時(shí)，幫助人們學(xué)會如何確定重點(diǎn)。

　　(6)為各年齡組或特殊人群，特別是高危人群準(zhǔn)備口腔健康教育手冊或講稿。

　　(7)模擬或示范個(gè)人與家庭口腔保健的適宜技術(shù)。

　　(8)建立個(gè)人與社區(qū)參與監(jiān)督過程的標(biāo)準(zhǔn)與方法。

　　(9)在口腔健康教育項(xiàng)目中監(jiān)督口腔健康教育內(nèi)容取得的效果。

　　(10)在口腔衛(wèi)生保健項(xiàng)目中建立與其他相關(guān)單位的合作。

　　(11)口腔健康教育項(xiàng)目應(yīng)該是社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展項(xiàng)目的一部分。

　　(12)隨訪與復(fù)查。

　　2003年，世界衛(wèi)生組織就全球口腔衛(wèi)生的健康促進(jìn)優(yōu)先行動(dòng)提出以下內(nèi)容：

　　(1)口腔健康與氟化物應(yīng)用：WHO支持在發(fā)展中國家廣泛應(yīng)用含氟牙膏，特別希望為社會弱勢群體提供價(jià)格低廉的含氟牙膏。

　　(2)口腔健康與飲食營養(yǎng)：提供營養(yǎng)咨詢;提高母乳喂養(yǎng)健康促進(jìn)行動(dòng);提倡減少飲用含糖軟飲料;提倡健康飲食，預(yù)防口腔癌的發(fā)生。

　　(3)口腔健康與煙草：制定遠(yuǎn)離煙草計(jì)劃;采取戒煙控?zé)煷胧?/P>

　　(4)口腔健康與健康促進(jìn)學(xué)校：強(qiáng)化國家、教育和衛(wèi)生部門的職能作用，開展學(xué)�？谇恍l(wèi)生項(xiàng)目;研究提高學(xué)校口腔衛(wèi)生項(xiàng)目水平。

　　(5)兒童和老年人的口腔健康:作為特殊人群和弱勢群體,控制危險(xiǎn)因素和提供口腔保健是關(guān)鍵。

　　(6)口腔衛(wèi)生體系建設(shè):包括人力、物力和財(cái)力的投入;社區(qū)衛(wèi)生中心的建設(shè);口腔衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)的建立。

　　四、口腔健康教育與口腔健康促進(jìn)的評價(jià)

　　評價(jià)是科學(xué)管理的重要措施，是項(xiàng)目成敗的關(guān)鍵，應(yīng)貫穿在項(xiàng)目的全過程，對口腔健康教育的評價(jià)有三方面，即是否完成了項(xiàng)目所提出的目標(biāo)，項(xiàng)目的設(shè)計(jì)與執(zhí)行是否合理有效，以及項(xiàng)目的投人與效益(社會效益與經(jīng)濟(jì)效益)。作為評價(jià)的先決條件是收集、分析與整理行為流行病學(xué)的基線資料。評價(jià)是口腔健康教育的一部分，是證明信息已得到有效傳送、接受和理解，并已采取了某些行動(dòng)，結(jié)果是肯定的，成功的。

　　(一)評價(jià)的主要內(nèi)容

　　評價(jià)基本上是一個(gè)主觀過程,憑借采用不同措施的結(jié)果達(dá)到價(jià)值判斷�？谇唤】到逃涂谇唤】荡龠M(jìn)主要評價(jià)：

　　1.口腔健康需要(個(gè)人、人群、社區(qū));

　　2.口腔健康知識，態(tài)度與行為的改變;

　　3.口腔健康教育項(xiàng)目的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn);

　　4.口腔健康具體目標(biāo)達(dá)到的程度。

　　(二)評價(jià)的基本程序

　　1.口腔健康教育的評價(jià)

　　(1)口腔健康知信行的變化：口腔健康意識是人們對有關(guān)口腔健康問題的一種思維、感覺和心理上的綜合反應(yīng)，一般體現(xiàn)在對口腔健康問題察覺后的反應(yīng)，如對口腔醫(yī)療保健的需求、對口腔健康教育信息的需求等方面的變化。可采取配對式、選擇式、判斷式的問卷來了解目標(biāo)人群掌握知識的程度。

　　態(tài)度是行為改變的準(zhǔn)備狀態(tài)，是對人、對事、對物的心理與感情傾向，態(tài)度的固有性質(zhì)是對人、對事、對物的評價(jià)，因此常用語義區(qū)分量表法，選一對反義詞來判斷，多用“喜歡、不喜歡”,“熱愛、不熱愛”,“相信、不相信”。例如，用牙科審美指數(shù)(dental aesthetic index,DAI)來調(diào)査人們對錯(cuò)合畸形的態(tài)度，就屬于這種方法。這種方法可以對口腔健康教育項(xiàng)目、預(yù)防措施、口腔健康教育者的工作等做出評價(jià)、觀察群體態(tài)度的變化。

　　行為是對知道并相信的東西付諸于行動(dòng)，行為的動(dòng)力來自信念，信念是相信某種現(xiàn)象或物體是真實(shí)的，堅(jiān)信口腔健康科學(xué)知識的人，無疑會促進(jìn)健康行為的形成。但知而不行的現(xiàn)象也普遍存在，說明從知到行之間有著十分復(fù)雜的心理變化，受著多種因素的影響，實(shí)際體現(xiàn)了人們價(jià)值觀的自相矛盾，幫助受教育者認(rèn)識這種情況，促進(jìn)愿望與行為一致是一項(xiàng)重要的健康教育任務(wù)，也是健康教育的難點(diǎn)所在。

　　觀察行為的變化，一般多采用選擇式、填空式、答題式的問卷進(jìn)行調(diào)查，設(shè)計(jì)問卷時(shí)應(yīng)注意準(zhǔn)確性，以免統(tǒng)計(jì)分析時(shí)造成困難，例如，在問刷牙時(shí)，不要設(shè)計(jì)“天天刷、經(jīng)常刷、偶爾刷、不刷”。因?yàn)樘焯焖⑴c經(jīng)常刷的界限不清，偶爾刷與不刷也無區(qū)別。所以可設(shè)計(jì)為“每天早晚1次，每天早上1次，每天晚上1次，每周2〜3次，每月1〜2次，不刷”，這樣對刷牙行為調(diào)查較為準(zhǔn)確。問卷調(diào)查的抽樣方法均應(yīng)遵照流行病學(xué)調(diào)査原則，如果目標(biāo)人群文化水平低，可采取個(gè)別訪問式調(diào)査，然后由調(diào)査員代筆。

　　(2)社會大環(huán)境的變化:社會大環(huán)境的變化主要指口腔衛(wèi)生方針、政策的變化。例如:全國各級牙病防治網(wǎng)絡(luò)的建立，口腔健康教育計(jì)劃被衛(wèi)生行政部門認(rèn)可，并以指令性文件要求實(shí)施如“全國學(xué)生齲病、牙周疾病的防治方案”。市場上提供了可供選擇的符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的口腔保健用品。醫(yī)療服務(wù)單位增加了口腔預(yù)防保健的服務(wù)等。社會環(huán)境變化在短期內(nèi)不易顯效，需要長期、連續(xù)擴(kuò)大口腔健康教育的影響方能顯效。評價(jià)方式有口腔健康教育者自我評價(jià)、目標(biāo)人群評價(jià)、知情人評價(jià)等。以上評價(jià)是對口腔健康教育效果的評價(jià)。

　　2.口腔健康促進(jìn)的評價(jià)對口腔健康促進(jìn)項(xiàng)目的評價(jià)非常必要，2002年WHO 推薦了用于口腔健康項(xiàng)目的綜合評價(jià)模式。

　　3.影響評價(jià)的有關(guān)因素

　　健康促進(jìn)不只是考慮健康或行為的結(jié)果。而是廣泛地強(qiáng)調(diào)目標(biāo)，如增強(qiáng)能力、平等、參與和合作，以及廣泛的活動(dòng)與不同的機(jī)構(gòu)。評價(jià)的含義是著眼于以健康促進(jìn)的證據(jù)為基礎(chǔ)，各種不同的評價(jià)都集中在檢查結(jié)果，影響與過程方面，還有成本-效果的概念。

　　(1)評價(jià)的界定:評價(jià)健康促進(jìn)之所以重要，是因?yàn)樾枰u價(jià)其結(jié)果是否達(dá)到了目標(biāo)，方法是否適當(dāng)和有效。然后把這些發(fā)現(xiàn)反饋到計(jì)劃過程，以便今后改進(jìn)。事實(shí)上， 健康促進(jìn)是一項(xiàng)復(fù)雜的活動(dòng)，對其價(jià)值與重點(diǎn)可能有不同的意見。評價(jià)也是為了確定其價(jià)值，或者用于決定成功的標(biāo)準(zhǔn)。

　　在所有的評價(jià)中有兩個(gè)基本要素:確定標(biāo)準(zhǔn)并按標(biāo)準(zhǔn)分組〈價(jià)值與目的)和獲取各種信息。用于判斷健康促進(jìn)干預(yù)的價(jià)值有不同的標(biāo)準(zhǔn)：

　　l 效果(effectiveness) 達(dá)到目標(biāo)或目的的程度

　　l 適合性(appropriateness) 干預(yù)與需要的相關(guān)性

　　l 可接受性(acceptability) 是否用一種容易接受的方法進(jìn)行

　　l 效率(efficiency) 時(shí)間、經(jīng)費(fèi)、資源花費(fèi)是否恰當(dāng)，獲得了效益

　　l 平等(equity) 同等的需要和同等的提供

　　(2)過程、影響與結(jié)果評價(jià):評價(jià)總是不完全的，不可能評價(jià)干預(yù)的每一個(gè)要素，因此,評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是重點(diǎn)。評價(jià)通常分為過程評價(jià)、影響評價(jià)與結(jié)果評價(jià)。過程評價(jià)是評價(jià)項(xiàng)目實(shí)施的過程。它提出參與者對健康促進(jìn)干預(yù)的理解與反應(yīng)，確定支持或阻止這些活動(dòng)的因素。因此，過程評價(jià)是評估可接受性的一種方法，也可以評估一項(xiàng)口腔健康促進(jìn)的適合性與平等性。過程評價(jià)應(yīng)用一套定性的或者“軟性”方法。例如，個(gè)別訪談、日記、觀察與文件內(nèi)容分析。

　　因?yàn)槿菀走M(jìn)行，影響評價(jià)是最普遍的選擇。影響評價(jià)在項(xiàng)目中是最后的步驟。例如，一個(gè)學(xué)�？谇唤】荡龠M(jìn)項(xiàng)目可以包括最后對項(xiàng)目的評論。可以邀請學(xué)生參與來確定項(xiàng)目開始后他們是怎樣改變的，以及項(xiàng)目將怎樣影響他們未來的行為。

　　因?yàn)樯婕皩﹂L期作用的評價(jià)，結(jié)果評價(jià)一般比較困難。如確定一年之后項(xiàng)目是否影響到學(xué)生的行為。比較項(xiàng)目前后，與健康有關(guān)的行為變化。比較好的方法是與沒有開展此項(xiàng)目的對照組學(xué)生進(jìn)行比較。所以，結(jié)果評價(jià)更為復(fù)雜，花費(fèi)也更多。

　　(3)成本-效果評價(jià):評價(jià)成本-效果是確定是否以最經(jīng)濟(jì)的方式達(dá)到了預(yù)期的結(jié)果。比較為達(dá)到目標(biāo)所采用的不同方法的花費(fèi)。成本-效果分析是確定以最低成本達(dá)到一個(gè)具體的目標(biāo)或者以一定的成本獲得最好的結(jié)果。通常認(rèn)為預(yù)防比治療花費(fèi)少，健康促進(jìn)比臨床醫(yī)療省錢。

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