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第七章 抗心律失常藥

　　心律失常是指心律起源部位、心搏頻率及激動傳導(dǎo)等任何一項出現(xiàn)異常。臨床可根據(jù)心律失常時心率的快慢，分為快速型和緩慢型心律失常兩類。緩慢型心律失常的治療藥物為異丙腎上腺素或阿托品。

　　本章主要討論快速型心律失常的藥物治療。治療快速型心律失常藥物的特點有：

　　(1)一個藥物可以治療不同的心律失常，一種抗心律失常藥可能具有多種作用。

　　(2)Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc三個亞類對不同的心肌細胞具有不同的選擇性作用，因此它們的臨床應(yīng)用亦有差別。

　　(3)作用機制復(fù)雜，易與其他藥物發(fā)生相互作用。

　　(4)抗心律失常藥有附加的負性肌力作用�？剐穆墒СＫ幵谀撤N條件下都可引起心律失常(致心律失常作用)。促心律失常多發(fā)生在開始用藥24～48h，72h后漸為減少。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　1.作用特點

　　①Ⅰ類：Ⅰa類主要用于心房撲動、心房顫動的復(fù)律;復(fù)律后竇律的維持，控制危及生命的室性心律失常。Ⅰb類對短動作電位時程的心房肌無效，僅用于室性心率失常。Ⅰc類適用于室上性和室性心律失常

　�、冖蝾悾鹤钄唳履I上腺素受體，降低交感神經(jīng)活性，減輕由β受體介導(dǎo)的心律失常。具有內(nèi)源性擬交感活性的β受體阻斷劑對心率和心肌功能的抑制作用不強。β受體阻斷劑的脂溶性大小可以影響藥物的吸收和代謝。脂溶性大小為：美托洛爾、普萘洛爾、噻嗎洛爾>比索洛爾>阿替洛爾

　�、邰箢悾菏疑闲孕膭舆^速及心室顫動的終止和預(yù)防;其他藥物無效的陣發(fā)性室上性心動過速;陣發(fā)性心房撲動、心房顫動(包括合并預(yù)激綜合征者及持續(xù)性心房顫動)

　　④Ⅳ類：靜脈注射可終止陣發(fā)性室上性心動過速和左心室特發(fā)性室性心動過速;口服減慢心房顫動、心房撲動和持續(xù)性房性心動過速

　　2.典型不良反應(yīng)

　　①緩慢型心律失常

　�、谡鄯敌孕穆墒С＜又�

　�、奂舛伺まD(zhuǎn)室性心動過速

　　④血流動力學(xué)障礙

　　3.禁忌證

　�、倜牢髀桑孩蚧颌蠖确渴覀鲗�(dǎo)阻滯者、嚴重心動過緩及病竇綜合征者

　�、谄樟_帕酮：竇房結(jié)功能障礙、嚴重房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯患者、嚴重充血性心力衰竭、心源性休克、嚴重低血壓及對該藥過敏者禁用;還禁用于冠心病心肌缺血、心肌梗死以及器質(zhì)性心臟病伴有心功能不全的患者

　　③β受體阻斷劑：支氣管痙攣性哮喘、癥狀性低血壓、心動過緩或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝起搏器)，心力衰竭合并顯著水鈉潴留需要大劑量利尿劑、血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要靜脈使用心臟正性肌力藥物等。下肢間歇性跛行是絕對禁忌癥

　�、馨返馔杭谞钕俟δ墚惓；蛴屑韧氛�;對碘過敏者;Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，雙束支傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝起搏器)和Q-T間期延長者;病態(tài)竇房結(jié)綜合征者禁用

　�、菥S拉帕米：病竇綜合征患者和Ⅱ或Ⅲ度房室阻滯患者禁用;心房撲動、心房顫動伴顯性預(yù)激綜合征患者禁用;嚴重左心室功能不全和低血壓患者應(yīng)禁用;妊娠早、中期婦女禁用;妊娠晚期不應(yīng)使用，除非用藥的益處大于其危險性

　　⑥地爾硫：病竇綜合征和Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者，以及嚴重心力衰竭患者禁用。計劃妊娠的婦女禁用注射液

　　4.藥物相互作用

　�、倜牢髀桑号c其他抗心律失常藥可能有協(xié)同作用，可用于頑固心律失常，但不宜與其他Ⅰb類藥合用;西咪替丁可使美西律血濃度發(fā)生變化

　�、谄樟_帕酮：避免與Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常藥聯(lián)合應(yīng)用;可增加血清地高辛濃度;與華法林合用時，可增加華法林血漿濃度和延長凝血酶原時間;與西咪替丁合用，可增加普羅帕酮血清藥濃度

　�、郐率荏w阻斷劑：酒精、苯妥英鈉、利福平、苯巴比妥和吸煙均可降低脂溶性β受體阻斷劑的血漿濃度和半衰期;西咪替丁和肼屈嗪可提高普萘洛爾和美托洛爾的生物利用度;β受體阻斷劑和其他降壓藥間的累加效應(yīng);吲哚美辛和其他非甾體抗炎藥可拮抗β受體阻斷劑的降壓作用

　�、馨返馔焊蚊窩YP3A4的代謝底物。西咪替丁抑制CYP3A4，增加胺碘酮血漿藥物濃度;利福平誘導(dǎo)CYP3A4，降低胺碘酮血漿藥物濃度;增加相應(yīng)底物如地高辛、華法林等的血漿藥物濃度;與地高辛合用，增加胺碘酮血漿藥物濃度，加重對竇房結(jié)和房室結(jié)的抑制作用以及對消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用;與奎尼丁、普魯卡因胺、雙異丙比胺合用，增加胺碘酮血漿濃度、效應(yīng)以及尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常的發(fā)生率;與地爾硫、維拉帕米合用，可發(fā)生心動過緩、房室阻滯;與β受體阻斷劑合用，可發(fā)生心動過緩、房室阻滯

　�、菥S拉帕米和地爾硫：與其他抗高血壓藥物合用時，可加重低血壓;和β受體阻斷劑合用時，可加重負性肌力作用;維拉帕米可增加卡馬西平、環(huán)孢素和茶堿的藥物濃度;當?shù)貭柫蚺cβ受體阻斷劑或抗高血壓藥物合用時可使心動過緩、低血壓、心室功能的惡化等不良作用發(fā)生疊加;西咪替丁和雷尼替丁可增加地爾硫的濃度。地爾硫可增加地高辛、環(huán)孢素和卡馬西平的濃度

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