第二節(jié) 抗心律失常藥
I.緩慢型——阿托品、異丙腎上腺素。
II.快速型(最常見)——抗心律失常藥——通過影響心肌細(xì)胞Na+，K+，Ca2+的轉(zhuǎn)運(yùn)，糾正心肌電生理紊亂而發(fā)揮作用。
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
1.鈉通道阻滯劑
(1)Ⅰa類：奎尼丁、普魯卡因胺——廣譜。
主要用于心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)的復(fù)律、復(fù)律后竇律的維持和危及生命的室性心律失常。
不良反應(yīng)——奎尼丁暈厥、誘發(fā)扭轉(zhuǎn)型室速，因此治療宜在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。
【補(bǔ)充】奎尼丁——金雞納樹皮中提取。
(2)Ⅰb類：
①利多卡因——僅用于室性心律失常。
�、诿牢髀伞獌H用于慢性室性心律失常(急性——利多卡因)。宜與食物同服，可減少消化道反應(yīng)。
(3)Ⅰc類——普羅帕酮
適用于室上性和室性心律失常。
2.β受體阻斷劑——唯一能降低心臟性猝死而降低總死亡率。
(1)主要用于室上性和室性心律失常。
�、俑]性心動(dòng)過速：尤其伴焦慮者，心肌梗死后、心功能不全、甲亢和β受體功能亢進(jìn)狀態(tài)者。
�、诮桓猩窠�(jīng)興奮相關(guān)的室性心律失常
包括運(yùn)動(dòng)誘發(fā)、心肌梗死、圍術(shù)期和心力衰竭相關(guān)的心律失常。
�、凼疑闲钥焖傩孕穆墒С�。
�、苄姆繐鋭�(dòng)和心房顫動(dòng)：
房撲——不能轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)，但能有效減慢心室率。
房顫——轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。
�、萜鸩骰蛑踩胄托穆赊D(zhuǎn)復(fù)除顫器置入后。
分為：
�、俜沁x擇性β受體阻斷劑——普萘洛爾：阻斷β1和β2受體。
�、谶x擇性β1受體阻斷劑——比索洛爾、美托洛爾和阿替洛爾——適于肺部疾病或外周循環(huán)受損的患者(阿替、比索參加選美)。
�、塾兄車苁鎻埞δ艿摩率荏w阻斷劑，兼有阻斷α1受體，產(chǎn)生周圍血管舒張作用——卡維地洛(慢性心衰一線藥)、拉貝洛爾;
�、芗�(dòng)β3受體——周圍血管舒張——奈必洛爾。
(2)改善心臟功能和增加左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);適用于所有慢性收縮性心力衰竭。
(3)抗高血壓。
3.延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥(III類)
通過阻斷鉀通道而延長(zhǎng)心臟動(dòng)作電位時(shí)程，從而增加心肌組織的不應(yīng)期，用于治療室上性和室性心律失常。
胺碘酮——具有所有四類的活性——廣譜。
索他洛爾——Ⅱ+Ⅲ類。
4.鈣通道阻滯劑
——維拉帕米和地爾硫(艸卓)。
抑制鈣離子內(nèi)流，延長(zhǎng)竇房結(jié)和房室結(jié)有效不應(yīng)期，減慢竇房結(jié)自律性和房室結(jié)傳導(dǎo)。
靜注——終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速和左心室特發(fā)性室性心動(dòng)過速;
口服——減慢房顫、房撲和持續(xù)性房性心動(dòng)過速的心室率。
維拉帕米
【適應(yīng)證】陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，原發(fā)性高血壓，心絞痛。
【注意事項(xiàng)】
(1)可能影響駕車和操作機(jī)械的能力。
(2)不能與葡萄柚汁同服。
最該掌握的內(nèi)容【】
A.竇性——首選——普萘洛爾(Ⅱ類)
B.室上性——首選——維拉帕米(Ⅳ類)
C.急性室性——首選——利多卡因(Ⅰb類)
D.慢性室性——首選——美西律(Ⅰb類)
E.廣譜——胺碘酮(Ⅲ類)
(1)一個(gè)藥物可以治療不同的心律失常：
�、倨蒸斂ㄒ虬贰獙佗馻類，但它的活性代謝產(chǎn)物具Ⅲ類作用;奎尼丁兼具Ⅰ、Ⅲ類作用;
�、谒魉鍫枴扔笑率荏w阻斷(Ⅱ類)作用，又有延長(zhǎng)Q-T間期(Ⅲ類)作用;
�、郯返馔瑫r(shí)表現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類的作用，還能阻斷α、β受體。
(2)Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc對(duì)不同的心肌細(xì)胞有不同的作用：
�、馻類——作用于心房、心室肌、浦氏纖維、竇房結(jié)、房室結(jié)、房室旁路——廣譜;
�、馼類——心室肌和浦氏纖維——室性心律失常。
(3)有負(fù)性肌力作用(IV類)
維拉帕米和地爾硫(艸卓)——有器質(zhì)性心臟病，合并心功能不全或心肌缺血的患者不宜選用。
(4)均可引起心律失常——不良反應(yīng)。
(二)典型不良反應(yīng)
1.共性不良反應(yīng)——心律失常：
(1)緩慢性心律失常：洋地黃類藥最為常見。
(2)折返性心律失常加重：ⅠC類風(fēng)險(xiǎn)最高。
(3)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速：ⅠA類;Ⅲ類索他洛爾最為常見。
(4)血流動(dòng)力學(xué)障礙。
2.常用藥品的不良反應(yīng)+禁忌癥。
(1)美西律——Ib：
眩暈、震顫、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、語(yǔ)音不清、視物模糊等，與食物同服可以減輕。
【禁忌癥】Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者、嚴(yán)重心動(dòng)過緩及病竇綜合征者。
(2)普羅帕酮——Ic：
眩暈、頭痛、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、口腔金屬異味。
可致狼瘡樣面部皮疹和發(fā)疹性膿皰病。
【禁忌癥】
①竇房結(jié)功能障礙、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯;
②嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重低血壓。
�、酃谛牟⌒募∪毖�、心肌梗死。
(3)β受體阻斷劑——II：
�、僦夤墀d攣，可致氣道阻力增加(:β2被阻斷)——危及生命。
�、趪�(yán)重心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯。
�、巯轮g歇性跛行、雷諾綜合征。
�、苎谏w低血糖反應(yīng)。
【禁忌癥】
�、僦夤墀d攣性哮喘
�、诎Y狀性低血壓
�、坌膭�(dòng)過緩(<60次/分)或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯
�、芟轮g歇性跛行——絕對(duì)禁忌證。
�、菪牧λソ吆喜@著水鈉潴留需要大劑量利尿劑、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要靜脈使用心臟正性肌力藥物。
支氣管痙攣、跛行和雷諾綜合征、低血糖惡化者怎么辦?
——選擇性β1受體阻斷劑。
比索洛爾、美托洛爾、阿替洛爾
妊娠期間心房顫動(dòng)——心室率時(shí)：
首先考慮——地高辛和維拉帕米，
無(wú)效——β受體阻斷劑。
(4)胺碘酮——III。
①心律失�！又胤款�;快速室性心律失常。
�、诜味拘�。
�、奂谞钕俟δ堋獪p退/亢進(jìn);
④光過敏——顯著。
【禁忌癥】
(1)甲狀腺功能異常者。含碘40%，懷孕期間使用可以導(dǎo)致新生兒甲狀腺腫大——妊娠期需權(quán)衡利弊。
(2)Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，雙束支傳導(dǎo)阻滯和Q-T間期延長(zhǎng)者。病態(tài)竇房結(jié)綜合征。
(5)維拉帕米和地爾硫(艸卓)——IV。
�、傩穆墒С！徛孕穆墒С�、暫時(shí)竇性停搏
�、谘獕合陆�
③負(fù)性肌力——促發(fā)充血性心力衰竭
�、芨闻K轉(zhuǎn)氨酶升高
【禁忌癥】
(1)病竇綜合征患者和Ⅱ或Ⅲ度房室阻滯患者。心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)伴顯性預(yù)激綜合征者。
(2)嚴(yán)重左心室功能不全和低血壓患者。
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