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第五單元 循環(huán)系統(tǒng)疾病用藥
第一節(jié) 抗心力衰竭藥
主要藥物：
(1)強(qiáng)心苷類——減輕癥狀和改善心功能。
(2)利尿劑。
(3)醛固酮受體阻斷劑——螺內(nèi)酯。
(4)β受體阻斷劑——第二節(jié)。
(5)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，顯著降低死亡率——第四節(jié)。
(6)血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)，與ACEI相近——用于因嚴(yán)重咳嗽而不能耐受ACEI者——第四節(jié)。
第一亞類 強(qiáng)心苷類正性肌力藥
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
機(jī)制——抑制衰竭心肌細(xì)胞膜上Na+,K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平——正性肌力。
強(qiáng)心苷正性肌力作用的機(jī)制：
�、僖种菩募〖�(xì)胞膜上的強(qiáng)心苷受體Na+-K+-ATP酶活性，導(dǎo)致鈉泵失靈;
�、贜a+-Ca2+雙向交換機(jī)制。
最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加，心肌的收縮加強(qiáng)。
不產(chǎn)生耐受性，是唯一能保持左室射血分?jǐn)?shù)持續(xù)增加的藥物。
可緩解癥狀、改善臨床狀態(tài);
不足——不能減少遠(yuǎn)期死亡率和改善預(yù)后。
(1)地高辛
(2)甲地高辛：效應(yīng)較強(qiáng)、排泄速度較快、安全性高。
(3)去乙酰毛花苷(西地蘭D)：溶解性和穩(wěn)定性好，為常用的注射液。速效。
(4)毛花苷丙(西地蘭C)：速效。
(5)洋地黃毒苷：長(zhǎng)效。經(jīng)肝臟代謝，受腎功能影響小，可用于腎功能不全者。體內(nèi)消除緩慢，有蓄積性。
(6)毒毛花苷K：速效。以原形經(jīng)腎臟排出，蓄積性低。
臨床使用最多——地高辛和去乙酰毛花苷。
1.地高辛——口服
唯一被FDA確認(rèn)能有效治療慢性心力衰竭的正性肌力藥。
更適用于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動(dòng)患者。
急性心力衰竭
——并非地高辛的應(yīng)用指征;
應(yīng)使用其他治療措施，而地高辛僅作為長(zhǎng)期治療措施的開(kāi)始階段而發(fā)揮部分作用。
2.注射液——毛花苷丙
增加急性心力衰竭者心排血量和降低左心室充盈壓。
適用于并發(fā)快速室率誘發(fā)的慢性心力衰竭急性失代償——盡快控制心室率。
(二)典型不良反應(yīng)
洋地黃類藥治療指數(shù)窄，易發(fā)生中毒。
治療量約為中毒量的1/2，最小中毒量為最小致死量的1/2——即使輕微的血藥濃度變化，也會(huì)產(chǎn)生很嚴(yán)重的結(jié)果。
不良反應(yīng)(中毒癥狀，極其重要!)：
1.胃腸道癥狀——洋地黃中毒的信號(hào)，表現(xiàn)為：厭食、惡心、嘔吐或腹痛。
2.心血管系統(tǒng)——(1)心律失常，最多見(jiàn)的是室性早搏、室上性心動(dòng)過(guò)速;(2)加重心力衰竭。
3.神經(jīng)系統(tǒng)——意識(shí)喪失、眩暈、嗜睡、煩躁不安、神經(jīng)異常、亢奮。
4.感官系統(tǒng)——色覺(jué)異常(紅-綠、藍(lán)-黃辨認(rèn)異常)。
【洋地黃類藥物——不良反應(yīng)】
不良反應(yīng)洋地黃，胃腸反應(yīng)心失常。
紅綠不分成色盲，神經(jīng)亢奮睡得香。
(三)禁忌證：
1.預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)或撲動(dòng)者。
2.伴竇房傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯又無(wú)起搏器保護(hù)者。
3.梗阻性肥厚性心肌病、重度二尖瓣狹窄。
4.室速、室顫。
5.急性心肌梗死后，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者。
簡(jiǎn)記——除了心衰伴有房顫、房撲之外。
(四)藥物相互作用——跟各種藥物合用，幾乎都是增加洋地黃類藥物的毒性。
1.與胺碘酮合用血清地高辛濃度增加70%～100%。處理——?jiǎng)┝繎?yīng)減半。
2.與噻嗪類和袢利尿劑合用可引起低鉀血癥和低鎂血癥，增加洋地黃中毒的危險(xiǎn)。
3.同時(shí)口服紅霉素、克拉霉素和四環(huán)素等，地高辛生物利用度和血藥濃度增加。
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