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衛(wèi)生資格考試

內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師復(fù)習(xí)指導(dǎo):消化性潰瘍的并發(fā)癥

  出血、穿孔和幽門梗阻是消化性潰瘍主要并發(fā)癥,此外極少部分GU可發(fā)生癌變。近二十年來,有效抗?jié)兯幬锏牟粩鄦柺篮透鼿.pylori治療的廣泛開展提高了潰瘍的愈合率、降低了復(fù)發(fā)率,因而潰瘍并發(fā)癥發(fā)生率也顯著下降。

  (一) 上消化道出血

  是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥,DU并發(fā)出血的發(fā)生率比GU高,十二指腸球部后壁潰瘍和球后潰瘍更易發(fā)生出血。大約10%~20%的消化性潰瘍患者以出血為首發(fā)癥狀,在NSAIDs相關(guān)潰瘍者中這一比率更高。在上消化道出血的各種病因中,消化性潰瘍出血約占30%~50%。

  出血量的多少與被潰瘍侵蝕的血管的大小有關(guān)。侵襲稍大動脈時,出血急而量多;而潰瘍基底肉芽組織的滲血或潰瘍周圍粘膜糜爛出血的量一般不大。潰瘍出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和量的多少。輕者只表現(xiàn)為黑便,重者出現(xiàn)嘔血以及失血過多所致循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn),嚴(yán)重者可發(fā)生休克。消化性潰瘍患者在發(fā)生出血前常有上腹疼痛加重的現(xiàn)象,但一旦出血后,上腹疼痛多隨之緩解。部分患者,尤其是老年患者,并發(fā)出血前可無癥狀。

  根據(jù)消化性潰瘍的病史和上消化道出血的臨床表現(xiàn),診斷一般不難確立。但須與急性糜爛性胃炎、食管或胃底靜脈曲張破裂、食管賁門粘膜撕裂癥和胃癌等所致的出血鑒別。對既往元潰瘍病史,臨床表現(xiàn)不典型而診斷困難者,應(yīng)爭取在出血24h—48h內(nèi)進行急診內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查的確診率高,不僅能觀察到出血的部位,而且能見到出血的狀態(tài)。此外還可在內(nèi)鏡下采用激光、微波、熱電極、注射或噴灑止血藥物、止血夾鉗夾等方法止血。

  (二) 穿孔

  潰瘍病灶向深部發(fā)展穿透漿膜層則并發(fā)穿孔。潰瘍穿孔在臨床上可分為為急性、亞急性和慢性三種類型。急性穿孔的潰瘍常位于十二指腸前壁或胃前壁,發(fā)生穿孔后胃腸內(nèi)容物滲入腹膜腔而引起急性腹膜炎。十二指腸后壁或胃后壁的潰瘍深達漿膜層時已與鄰近組織或器官發(fā)生粘連,穿孔時胃腸內(nèi)容物不致流人腹腔,稱之為慢性穿孔或穿透性潰瘍。鄰近后壁的穿孔或穿孔較小而只引起局限性腹膜炎時,稱亞急性穿孔。

  潰瘍急性穿孔主要出現(xiàn)急性腹膜炎的表現(xiàn)。臨床上突然出現(xiàn)劇烈腹痛,腹痛常起始于中上腹或右上腹,呈持續(xù)性,可蔓延到全腹。GU穿孔,尤其是餐后穿孔,漏入腹腔的內(nèi)容物量往往比DU穿孔多,所以腹膜炎常較重;颊哂懈辜娭保共繅和春头刺。漏出量多時,滿腹肌強直、壓痛和反跳痛;如漏出量少,則腹肌強直、壓痛和反跳痛可局限于中上腹部。腸鳴音減弱或消失。肝濁音界縮小或消失,表示有氣腹存在。外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞增多,腹部X線透視時可見膈下游離氣體。亞急性或慢性穿孔的臨床表現(xiàn)不如急性穿孔嚴(yán)重,可只表現(xiàn)為局限性腹膜炎。后壁潰瘍穿透時,原來的疼痛節(jié)律往往發(fā)生改變,疼痛放射至背部,止酸治療效果差。

  消化性潰瘍穿孔須與急性闌尾炎、急性胰腺炎、子宮外孕破裂、缺血性腸病等急腹癥相鑒別。

 

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