中西醫(yī)實踐技能考試常見疾病—急性闌尾炎

　　【實驗室及其他檢查】

　　1.血常規(guī)

　　多數病人白細胞升高，中性粒細胞比例也有不同程度的升高。白細胞計數常在10×109/L～15×109/L之間，當出現(xiàn)闌尾穿孔合并腹膜炎或門靜脈炎時，白細胞計數可高達20×109/L以上。

　　2.尿常規(guī)

　　由于闌尾炎刺激輸尿管、膀胱，部分患者可在尿中出現(xiàn)少量紅細胞與白細胞，但應與泌尿系疾病相鑒別。

　　3.其他輔助檢查

　　如鋇灌腸、超聲顯像、同位素掃描、CT檢查等，對不典型的闌尾炎在診斷有困難時可參考應用。

　　【診斷與鑒別診斷】

　　1.診斷

　　根據轉移性右下腹疼痛的病史和右下腹局限性壓痛的典型闌尾炎的特點，一般即可作出診斷。但癥狀不典型的闌尾炎或異位闌尾炎的診斷則有一定的困難，應根據詳細的病史和仔細的體檢，輔以化驗及特殊檢查，全面分析，才能提高闌尾炎的診斷率。

　　特殊類型急性闌尾炎的診斷：

　　(1)小兒急性闌尾炎發(fā)病率較成人為低，多發(fā)生在上呼吸道感染和腸炎的同時，病情發(fā)展快且較為嚴重。腹肌緊張不明顯，壓痛范圍一般較廣而不局限，容易發(fā)生闌尾穿孔及其他嚴重并發(fā)癥。病人高熱、惡心嘔吐出現(xiàn)早而頻，�？梢�起脫水和酸中毒。

　　(2)老年人急性闌尾炎因老年人對痛覺遲鈍，反應性差，故癥狀和體征常常不典型，轉移性右下腹痛常不明顯，腹膜刺激征多不顯著;有時雖炎癥較重，但白細胞計數和中性粒細胞比例仍可在正常范圍。闌尾壞疽穿孔和其他并發(fā)癥的發(fā)生率都較高。由于臨床表現(xiàn)和病理變化往往不相符合，容易延誤診治，尤應警惕。

　　(3)妊娠期急性闌尾炎臨床上也較常見。其特點是隨著妊娠的月數增加而闌尾壓痛點不固定，腹肌緊張和壓痛均不踢顯，穿孔后由于脹大的子宮的影響，腹膜炎癥不易局限，炎癥刺激子宮可致流產或早產。

　　(4)異位急性闌尾炎癥狀及體征多不典型，有盆腔內、盲腸后、腹膜外、肝下、左下腹等不同部位的闌尾炎。

　　2.鑒別診斷需與急性闌尾炎相鑒別的疾病主要有：

　　(1)胃十二指腸潰瘍穿孔

　　多有上消化道潰瘍病史，突然出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛并迅速波及全腹。部分病人穿孔后，胃腸液可沿升結腸旁溝流至右下腹，出現(xiàn)類似急性闌尾炎的轉移性右下腹痛，但腹膜刺激征明顯，多有肝濁音界消失，腸鳴音消失，可出現(xiàn)休克，X線檢查�？砂l(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。必要時可行診斷性腹腔穿刺加以鑒別。

　　(2)急性胃腸炎

　　多有飲食不潔史，可出現(xiàn)與急性闌尾炎相似的表現(xiàn)，但腹部壓痛部位不固定，腸鳴音亢進，一般無腹膜刺激征，大便檢查可有膿細胞及未消化食物。

　　(3)急性腸系膜淋巴結炎

　　腹痛常與上呼吸道感染并發(fā)，或腹痛前有頭痛、發(fā)熱、咽痛或其他部位淋巴結腫痛病史，早期即可有高熱、白細胞數增高，但腹痛、壓痛相對較輕且較廣泛，部位較闌尾點為高且接近內側，在腸系膜區(qū)域內有時可觸及腫大淋巴結。

　　(4)右肺下葉大葉性肺炎或右側胸膜炎

　　早期可引起右下腹反射性疼痛，甚至出現(xiàn)右下腹壓痛和肌緊張，體溫升高，但常有右側胸痛及呼吸道癥狀，腹部無固定性顯著壓痛點。胸部聽診可聞及啰音、摩擦音、呼吸音減弱等陽性體征。胸部X線檢查有鑒別意義。

　　(5)急性膽囊炎、膽石病

　　右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，可伴有右肩部放射痛，腹膜刺激征以右上腹為甚，墨菲(Murphy)征陽性，部分病人可出現(xiàn)黃疸。當發(fā)生高位闌尾炎時，腹痛位置較高，或膽囊位置較低位，腹痛點比正常降低時，應注意鑒別。必要時可借助超聲波和X線等檢查。

　　(6)右側輸尿管結石

　　常突然出現(xiàn)劇烈絞痛，向會陰部及大腿內側放射，但腹部體征不明顯，有腎區(qū)叩擊痛，可伴有尿頻、尿急、尿痛或肉眼血尿等癥狀，一般無發(fā)熱。X線攝片常可發(fā)現(xiàn)陽性結石。

　　(7)婦產科疾病

　　①宮外孕破裂：常有急性失血癥狀和下腹疼痛癥狀，有停經史，婦科檢查陰道內有血液，陰道后穹隆穿刺有血等。②急性附件炎：腹部檢查時壓痛部位以下腹兩側為主，并有白帶增多，或陰道有膿性分泌物，分泌物涂片檢查可見革蘭陰性雙球菌。盆腔B超、陰道檢查或肛門指診有助于診斷。⑧卵巢濾泡或黃體破裂和出血：卵巢濾泡破裂多在兩次月經的中期;黃體破裂多在月經中期以后下次月經前14天以內。臨床表現(xiàn)與宮外孕相似，必要時行腹腔或陰道后穹隆穿刺。