中西醫(yī)實(shí)踐技能考試常見疾病—急性闌尾炎

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1.癥狀

　　(1)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛

　　約有70%～80%的急性闌尾炎病人具有這種典型的腹痛，腹痛多起始于上腹部或臍周圍，呈陣發(fā)性疼痛并逐漸加重，數(shù)小時甚至1～2天后疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹部。這種特點(diǎn)主要是由于早期炎癥只侵犯闌尾黏膜及黏膜下層，刺激內(nèi)臟神經(jīng)而反射性引起臍上或臍周疼痛。當(dāng)炎癥波及闌尾漿膜時，刺激體神經(jīng)所支配的壁層腹膜而出現(xiàn)定位痛，引起闌尾所在的右下腹呈持續(xù)性疼痛，可陣發(fā)性加劇并逐漸加重。腹痛的性質(zhì)和程度與闌尾炎病理類型有一定的關(guān)系。單純性闌尾炎多呈隱痛或鈍痛，程度較輕;梗阻化膿性闌尾炎一般為陣發(fā)性劇痛或脹痛;壞疽性闌尾炎開始多為持續(xù)性跳痛，程度較重，而當(dāng)闌尾壞疽后即變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛。

　　(2)胃腸道癥狀

　　發(fā)病初期常伴有惡心、嘔吐，嘔吐物多為食物，并多數(shù)伴有便秘、食欲減退。盆腔位闌尾炎刺激直腸可有腹瀉和里急后重感。彌漫性腹膜炎時可出現(xiàn)麻痹性腹脹。

　　(3)全身癥狀

　　早期一般并不明顯，體溫正�；蜉p度升高，可有頭暈、頭痛、乏力、汗出、口干、尿黃、脈數(shù)等癥狀。當(dāng)體溫升高至38℃～39℃，應(yīng)注意到闌尾有化膿、壞疽穿孔的可能性。少數(shù)壞疽性闌尾炎或?qū)е麻T靜脈炎時，可有寒戰(zhàn)高熱，體溫高達(dá)40℃以上。

　　2.主要體征

　　(1)壓痛

　　右下腹局限性顯著壓痛是闌尾炎最重要的特征。壓痛點(diǎn)通常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，但可隨闌尾位置和闌尾尖端的部位而改變，即使在早期，疼痛尚在反射痛階段，闌尾處也可有局限性壓痛。炎癥逐漸加重，壓痛范圍也隨之?dāng)U大。

　　(2)反跳痛(Blumberg征)

　　為炎癥波及壁層腹膜時的表現(xiàn)，在化膿性闌尾炎時即可出現(xiàn)，隨炎癥的加劇而加重。將手指放在右下腹闌尾部位或腹部其他象限，并逐漸緩慢地壓迫至深部，然后迅速抬手放松，若患者感到該區(qū)腹內(nèi)劇痛為陽性。

　　(3)腹肌緊張

　　腹膜壁層受到刺激后可出現(xiàn)防御性腹肌緊張，其程度及范圍大小是區(qū)別各型闌尾炎的重要依據(jù)。急性單純性闌尾炎多無腹肌緊張，輕型化膿性闌尾炎可有輕度腹肌緊張，嚴(yán)重化膿、壞疽穿孔性闌尾炎腹肌緊張顯著。但需注意，衰竭病人、老人、小兒、孕婦、肥胖及盲腸后位闌尾炎時，腹肌緊張可不明顯;對觸覺敏感的病人往往容易出現(xiàn)假性腹肌緊張，臨床上需反復(fù)做細(xì)致輕柔的檢查，方能作出準(zhǔn)確的判斷。

　　(4)右下腹包塊

　　若闌尾周圍膿腫形成，右下腹可捆及痛性包塊，邊界不清且固定。

　　(5)下列檢查方法可協(xié)助闌尾炎的定性、定位診斷：

　�、俳Y(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing征)：一手按壓左下腹降結(jié)腸，另一手沿結(jié)腸逆行擠壓，如出現(xiàn)右下腹疼痛為陽性，可提示闌尾炎的存在。

　�、谘�大肌試驗(yàn)(Psoas征)：患者左側(cè)臥位，醫(yī)生用左手扶住患者右髖部，右手將右下肢向后過伸，引起右下腹疼痛者為陽性，提示炎性闌尾貼近腰大肌，多見于盲腸后位闌尾炎。

　�、坶]孔內(nèi)肌試驗(yàn)(Obturator征)：患者平臥，將右髖和右膝屈曲90°并內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，以拉緊右側(cè)閉孔內(nèi)肌，如右下腹疼痛者為陽性，提示炎性闌尾位置較低，貼近閉孔內(nèi)肌，為盆腔位闌尾炎。

　�、苤蹦c指診：直腸右側(cè)前上方有觸痛，提示炎性闌尾位置較低。如有灼熱、壓痛、飽滿或波動感，提示有盆腔膿腫。

　�、萁�(jīng)穴觸診：在急性闌尾炎的病人中，約60%～80%會出現(xiàn)足三里與上巨虛穴之間的闌尾穴有壓痛，尤以右側(cè)明顯而多見。