2017年臨床助理醫(yī)師《心血管系統(tǒng)》精講精練(8)

　　九、預(yù) 后

　　病毒性心肌炎的病理改變及臨床表現(xiàn)差異很大，因此其轉(zhuǎn)歸和預(yù)后也很不一致，經(jīng)有關(guān)文獻對患者的長期隨訪報道，預(yù)后可大致分為以下幾類。

　　1.重型或暴發(fā)型病毒性心肌炎

　　患者起病急，病勢兇險，往 往1個月內(nèi)會出現(xiàn)充血性心力衰竭，心源性休克，持續(xù)惡性室性心律失常發(fā)作，阿一斯綜合征，急性心包炎或急性腎功能衰竭等表 現(xiàn)，可引起猝死或因搶救無效死亡，死亡率報道為5%～20%，嬰 幼兒中有時可高達50%。急性期存活者中，部分病人可能持續(xù)遺 留射血分?jǐn)?shù)及心電圖異常，少數(shù)人若干年后可能出現(xiàn)“擴張型心肌病”的表現(xiàn)，因進行性心臟擴大，頑固性心力衰竭而死亡。但如治 療及時和得當(dāng)，大部分患者還是可以恢復(fù)的，即使出現(xiàn)病情反復(fù)者 如注意治療，心功能也可在相當(dāng)一段時間內(nèi)保持穩(wěn)定或改善。

　　2.輕、中型病毒性心肌炎

　　這類患者預(yù)后較好，雖然急性期 可有明顯的臨床表現(xiàn)，但經(jīng)治療后一般能較快恢復(fù)，有的甚至未經(jīng)特殊治療也能恢復(fù)，少數(shù)患者恢復(fù)后可能仍遺留有部分心電圖異 常，但隨著時間推移可逐漸減輕或消失，即使長時間遺留少量期前 收縮也并不影響生活與工作。極個別亞臨床型患者，經(jīng)一段無癥狀期或病情反復(fù)，可能發(fā)展為“擴張型心肌病”，但這方面的證據(jù)還 不足，報道的發(fā)生率差別也很大。

　　3.慢性心肌炎或心肌炎后擴張型心肌病

　　指急性或隱匿起病后病情繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)心臟逐漸擴大，心功能緩慢惡化，或癥狀反復(fù)發(fā)作、時隱時現(xiàn)，最終導(dǎo)致擴張型心肌病表現(xiàn)者。發(fā)生率約占10%。患者經(jīng)心內(nèi)膜心肌組織活檢證實多有病毒感染或心肌炎活動的證據(jù)，治療效果不顯著。另據(jù)報道少數(shù)擴張型心肌病的表現(xiàn)也可出現(xiàn)在急性心肌炎治愈多年后。慢性心肌炎或心肌炎后擴張型心肌病的病人若在發(fā)病6～8個月后仍有左室射血分?jǐn)?shù)持續(xù)低下則提示預(yù)后較差。這些病人中約有40%～50%的患者射血分?jǐn)?shù)可恢復(fù)正�；蚪咏�，他們的預(yù)后較好，如果短時間內(nèi)心功能出現(xiàn)進行性下降，多提示預(yù)后較一般的慢性心肌炎差得多。

　　4.兒童病毒性心肌炎

　　我國資料顯示這類病人大多數(shù)經(jīng)適當(dāng)治療后均可在較短時間內(nèi)恢復(fù)正常，病死率不高。病死者多為年齡小的新生兒或嬰幼兒，死因多為嚴(yán)重并發(fā)癥。約30%～40%的人可遺留各種心律失常，但大部分均能經(jīng)調(diào)理慢慢消失，個別竇性心動過緩、電軸偏移或I度房室傳導(dǎo)阻滯長期存在。轉(zhuǎn)為慢性心肌炎或?qū)沓蔀閿U張型心肌病的患者的人數(shù)缺乏統(tǒng)計學(xué)資料。遺留心臟擴大、心功能不全者與治療不當(dāng)，恢復(fù)期沒有注意休息有關(guān)。

　　例題：

　　[1]判斷急性心肌梗死面積最有價值的是 ( )

　　A、血清磷酸肌酶增高程度

　　B、血清門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)增高程度

　　C、肌酸激酶同工酶CK-MB增高程度

　　D、乳酸脫氫酶(LDH)增高的程度

　　E、乳酸脫氫酶同工酶(LDH1)增高的程度

　　[2]下列哪項不是縮窄性心包炎的癥狀或體征 ( )

　　A、勞力性呼吸困難

　　B、食欲不振，上腹部脹滿或疼痛

　　C、乏力，運動耐量下降

　　D、脈壓增大

　　E、心包叩擊音

　　[3]男，70歲。突然暈厥，查體神志淡漠，血壓90/60mmHg，心率38次/分，四肢濕冷，心電圖示急性下壁心肌梗死三度房室傳導(dǎo)阻滯。首選治療為 ( )

　　A、異丙腎上腺素靜脈滴注

　　B、安裝臨時心臟起搏器

　　C、阿托品靜脈滴注

　　D、安裝永久性心臟起搏器

　　E、腎上腺糖皮質(zhì)激素

　　參考答案

　　[1] 答案C [2] 答案D [3] 答案B

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