2017年臨床助理醫(yī)師《心血管系統(tǒng)》精講精練(8)

　　八、治 療

　　病毒性心肌炎患者就診時，一般病毒血癥及其引起的免疫介導(dǎo)性細胞損傷的高峰期已經(jīng)過去，因此臨床上一方面要爭取早期診斷，以便給予及早治療，另一方面治療的重點應(yīng)放在保護受傷心肌，切斷病毒復(fù)制，對抗病毒所致的自由基損傷上。這方面臨床治療特異性的有效方法尚不多，一般多采取以下綜合措施治療病毒性心肌炎。

　　1.休息

　　休息對病毒性心肌炎來說至關(guān)重要。往往休息好對取得預(yù)期療效，促進恢復(fù)，防止復(fù)發(fā)都有重要意義。所以，醫(yī)務(wù)工作者必須保持與患者的良好溝通，促其充分認識休息的重要性和必要性，積極配合治療�！靶菹ⅰ钡臉藴示褪窍拗苹顒又磷畹拖薅�，減輕心肌耗氧量，減慢心率;原則是“盡早”和“充分”。一般急性期要靜養(yǎng)3個月左右，有心臟擴大者時間可適當延長，最好至心臟形態(tài)恢復(fù)正常為止。對癥狀顯著或心電圖明顯異常者應(yīng)采取至少臥床2～4周的辦法，兒童患者最好收治入院并有成人監(jiān)督休息，待癥狀和實驗室檢查好轉(zhuǎn)后再在室內(nèi)適當活動。病人完全恢復(fù)后重新工作要遵照循序漸進的原則，先可半日工作，一年內(nèi)應(yīng)避免劇烈體力活動，平時要嚴格防止感冒及上呼吸道感染。如不注意出現(xiàn)感冒、勞累等情況可能會使病情反復(fù)，甚至導(dǎo)致擴張型心肌病的惡果。

　　2.抗病毒治療

　　理論上能夠殺死病毒或明顯抑制病毒生長 的藥物應(yīng)該首選，但目前常用的抗病毒藥物常常不能進入細胞內(nèi)，因此臨床療效尚不確切，用它作為主導(dǎo)治療用藥往往不能取得預(yù) 期療效。不過，抗病毒藥物仍能部分對抗病毒的毒性反應(yīng)，因此， 現(xiàn)在仍有不少醫(yī)院經(jīng)常選用作為綜合治療的措施之一。使用較多 的有以下藥物。

　　(1)干擾素：能阻斷病毒復(fù)制并調(diào)節(jié)細胞的免疫功能，經(jīng)實驗 證明有良好心肌保護作用，已廣泛用于抑制肝炎病毒、流感病毒的治療中，早期大劑量使用效果較好。但是由于干擾素有多種類型， 用基因工程生產(chǎn)時技術(shù)條件要求嚴，產(chǎn)品純度要求高，目前國產(chǎn)制 劑的產(chǎn)量低，有的每支效價也不高或不甚穩(wěn)定，價格昂貴，因此使其普遍使用受到限制�，F(xiàn)一般使用的干擾素每支1.5萬～2.5萬 單位，使用時每日肌注1次，1～2周為一療程，必要時可重復(fù)一療 程。

　　(2)三氮唑核苷(利巴韋林)：能抑制病毒核酸合成及其酶的活性，經(jīng)實驗室及臨床部分人的試用表明：在病毒感染期或感染的4d內(nèi)使用有效。但尚無大樣本臨床驗證的資料發(fā)表。該藥多為口服，每日3次，每次1片。肌注或靜注的使用方法為每天10～15mg/kg，分2次給藥。

　　(3)轉(zhuǎn)移因子：實驗證實它可轉(zhuǎn)移特異性細胞免疫能力給受者，使病毒的復(fù)制和擴散受到抑制，并能使免疫缺陷者的感染情況得到改善，但臨床療效尚不確切，且療效指標難以掌握。目前，轉(zhuǎn)移因子多為凍干制劑，國產(chǎn)每支含1～10X10 9白細胞提取物，用法為每周皮下注射1～2次;每次1支，一個月后改為每1～2個月一次。

　　(4)其他：如病毒靈(嗎啉胍)等人工合成抗病毒藥物，能抑制DNA與RNA病毒復(fù)制。多為口服制劑，200～300mg/d，對病毒感染和輕型病毒性心肌炎有一定療效，但對重癥療效不明顯。還有胸腺肽0.1mg/kg，每周肌注2—3次，30次為一療程，作用可維持1～2年;此外，尚有死卡介苗接種法，做法為在前臂皮膚上滴上死卡介苗液，然后劃出兩道1cm左右的劃痕，隔日一次，4周后改每日2次，共30次;后兩者均能起到增強免疫能力，對抗病毒的作用。

　　3.保護心肌

　　病毒性心肌炎時，由于細胞損害后可誘發(fā)自由基鏈式反應(yīng)，使自由基生成明顯增加，而且，心肌處于受損狀態(tài)，自身清除自由基的能力下降，加之病毒對細胞的直接溶解和破壞，使心肌的代謝及修復(fù)能力也受到威脅，因此許多醫(yī)院均在心肌炎急性期以清除自由基、促進心肌代謝為主要治療手段，用來達到保護心肌的目的，經(jīng)臨床驗證確實收到較好療效。主要采取的措施有如下幾種。

　　(1)自由基清除劑：如大劑量維生素C、維生素E、輔酶Ql0等，一般加入液體內(nèi)靜推或靜滴，其中維生素C效果最好，使用也最普遍。用量為每天150—200mg/kg，可同時加維生素E100mg口服，3/d，4周為一療程，如有心源性休克可30min至2h重復(fù)用一次維生素C，直至血壓平穩(wěn)，此后4～6h用一次，約24h。實驗證明該方法能推遲心肌炎發(fā)病時間或減輕心肌受損程度。

　　(2)促進細胞代謝藥：如肌苷、輔酶A、1，6—二磷酸果糖以及極化液(即葡萄糖+氯化鉀+胰島素，簡稱GIK液)等，它們均能直接進入細胞內(nèi)，促進其代謝，為受損心肌提供原料，改善細胞缺氧和低能狀態(tài)，或糾正細胞內(nèi)外離子平衡失調(diào)造成的電活動紊亂。這些藥物雖然貴些，但藥源較充足，配制方便，臨床上連續(xù)補充確也有一定療效。使用方法多為靜脈點滴，亦可肌注，1～2次/d，維持1—2周。

　　(3)血管擴張劑：常使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：如 卡托普利、依那普利等;鈣離子拮抗劑(CaA)：如硝苯地平、地爾硫蕈等;β—受體阻滯劑：如卡維地洛、醋丁洛爾等。不少研究顯示：早 期合理使用血管擴張劑可減輕心肌炎癥反應(yīng)，減少其纖維化和鈣化程度，改善冠脈微循環(huán)，并調(diào)節(jié)緩激肽系統(tǒng)。不過這些藥物有確 切療效的具體用法還有待進一步摸索。

　　4.免疫治療

　　由于病毒性心肌炎發(fā)病1周后，心肌的受損主要由細胞免疫及體液免疫介導(dǎo)的反應(yīng)完成，其中包括巨噬細胞聚 集，生成自身抗體或產(chǎn)生抗原抗體復(fù)合物激活補體等。因此適當 使用免疫抑制或免疫調(diào)節(jié)制劑治療可能有效。不過，由于自體免 疫機制的復(fù)雜性，臨床使用所獲得的療效并不如預(yù)計的那樣樂觀。 目前，各醫(yī)院對如何使用免疫抑制劑治療一直存有爭議，不過共同的看法是：不提倡在病毒性心肌炎急性期使用免疫抑制劑，也不主 張單一使用免疫療法治療該病�，F(xiàn)主要使用的藥物如下。

　　(1)糖皮質(zhì)激素：可降低機體免疫反應(yīng)，減輕心肌水腫，緩解病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)。但不能用于病毒性心肌炎的早期，尤其是10d之內(nèi)，否則會加重心肌損害，升高死亡率。一般主張常規(guī)治療無效者適當選用：如心臟移植前、重癥心肌炎時可考慮用糖皮質(zhì)激素進行短療程大劑量沖擊療法，有效后維持一段時間，注意患者撤藥時不能過急過快，應(yīng)階梯式減量，直至撤完，至少過渡3～6個月以上。

　　(2)免疫抑制劑：如硫唑嘌呤，環(huán)孢霉素A、環(huán)磷酰胺、FK506 等，這些藥物均能抑制心肌炎時T淋巴細胞活性，有人認為可與 激素聯(lián)合使用。但現(xiàn)有資料尚不能證實其療效，使用時應(yīng)持慎重態(tài)度。

　　(3)免疫調(diào)節(jié)劑：包括白細胞介素—2(IL-2)、抗IL-2受體單克 隆抗體、腫瘤壞死因子等。它們可減輕免疫介導(dǎo)的心肌損傷，從而 起到保護心肌的作用。如患者有免疫功能低下并伴有病毒的反復(fù)感染也可選用，尤其是有針對性的T細胞單克隆抗體，其可選擇 性作用于T淋巴細胞而不影響中和抗體生成，可能應(yīng)用前景更好些。不過這些藥物均價格昂貴，體內(nèi)試驗也均不如體外試驗療效 好。

　　5.對癥處理

　　對病毒性心肌炎因心肌損害而造成的并發(fā)癥， 或者它的伴發(fā)表現(xiàn)臨床上可給予相應(yīng)的對癥處理，幫助病人平安度過急性期。常采取的措施如下。

　　(1)缺氧、低氧血癥：用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，一般多為低流量間歇性給氧，每分鐘氧流量3～5L。

　　(2)心律失常：急性期可采用24h心電監(jiān)護，根據(jù)心律失常的 類型及出現(xiàn)頻度和程度適當選用抗心律失常藥，室性心律失常多選用利多卡因，普魯卡因酰胺，美西律，普羅帕酮，胺碘酮等。室上性心律失常使用氨酰心安，維拉帕米，普羅帕酮，乙嗎噻嗪，如伴心 力衰竭選用胺碘酮效果較好。傳導(dǎo)阻滯可考慮用異丙腎上腺素， 嚴重者安裝起搏器，由于病情恢復(fù)時傳導(dǎo)阻滯可好轉(zhuǎn)，所以急性期安裝臨時起搏器的指征可放寬。藥物口服或靜脈給藥均可，一般 均應(yīng)在心律失�？刂埔院罄^續(xù)維持一個短時間再停藥，以免病情 反復(fù)�；謴�(fù)期的少數(shù)期前收縮如無明顯癥狀可不必治療。

　　(3)心力衰竭：給予強心、利尿、擴血管的對應(yīng)處理，不過洋地黃類強心藥物因患者心肌條件不好易引起中毒反應(yīng)，對此要加以 注意。使用時應(yīng)從小劑量開始，必要時給予非洋地黃類強心藥多 巴芬丁胺等。目前認為ACEI、β阻滯劑早期使用并持續(xù)長期應(yīng)用 才可能有效。用利尿劑者應(yīng)適當補鉀，定期監(jiān)測血鉀、血鎂等電解 質(zhì)濃度。

　　(4)心源性休克：給予升壓藥、血管活性藥及補液等等抗休克處理，不過最好在血流動力學(xué)監(jiān)測下用藥，補液量要適當，并應(yīng)積 極給以大劑量維生素C等抗氧化劑，促進細胞恢復(fù)。如仍不奏效可實行主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)。

　　(5)細菌感染：有些病毒性心肌炎由細菌感染誘發(fā)，尤其是反復(fù)的鏈球菌感染更易誘發(fā)，可選用足量的青霉素或大環(huán)內(nèi)酯類抗 菌素配合治療。高熱者可適當選用退熱藥。

　　6.其他： 病毒性心肌炎至今為止尚無特異性強的有效防治

　　辦法，因此國內(nèi)外許多學(xué)者正在摸索更多更好的措施。

　　(1)中醫(yī)中藥：如黃芪、丹參、生脈飲等，它們有不同程度的激活免疫系統(tǒng)，誘生干擾素抑制病毒生長及改善心肌代謝等功能，而 且價格上較進口西藥便宜許多，目前臨床上已有相當多的醫(yī)院經(jīng) 常用其治療病毒性心肌炎，取得了一定療效。其中楊英珍教授對黃芪的研究更加全面。一般用黃芪注射液8g(每支4g/2ml)肌 注，或黃芪口服液15g(每支或每包)口服，每日1—3支(包)，連續(xù) 用2—3個月;如靜脈點滴則將20g/10ml黃芪注射液加入500ml 等滲糖水中滴注，每日1次，連續(xù)用2～3周。

　　(2)基因治療：據(jù)有關(guān)人士預(yù)測：基因治療是21世紀一種很有 前途的分子生物學(xué)治療手段，它也可以用來治療病毒性心肌炎。 現(xiàn)在已有不少這方面的研究成果問世，如針對穿孔素研制的穿孔素反義核苷酸可減少穿孔素的表達，減少T細胞的細胞毒效應(yīng)， 從而達到治療目的。但由于病毒性心肌炎的發(fā)病機制尚有一些環(huán)節(jié)沒弄清楚，所以該方法還在實驗室階段，尚不成熟。

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