2017年臨床助理醫(yī)師《心血管系統(tǒng)》精講精練(8)

　　七、診斷與鑒別診斷

　　由于病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)多變，檢測手段特異性不高，因此早期確診該病相當(dāng)困難。現(xiàn)國內(nèi)外診斷該病時尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷一般根據(jù)有關(guān)的感染流行病學(xué)資料，患者的臨床表現(xiàn)，并盡可能多地收集無創(chuàng)性檢查結(jié)果綜合評估做出，因此，這一診斷往往是回顧性的，而且后期才明確診斷的居多。我國于1987年5 月召開的全國心肌炎、心肌病專題座談會上曾擬定了一個診斷標(biāo)準(zhǔn)的草案，1995年又經(jīng)修改。目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院正沿用如下這一標(biāo)準(zhǔn)進行臨床診斷。

　　(一)成人病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1.在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后1～3周內(nèi)或急性期中出現(xiàn)心臟受累表現(xiàn)，如：舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴大等，及(或)充血性心力衰竭，阿一斯綜合征表現(xiàn)。

　　2.上述感染后1—3周內(nèi)或發(fā)病同時新出現(xiàn)的各種心律失常 而在未服抗心律失常藥物前出現(xiàn)下列心電圖改變者：

　　(1)房室傳導(dǎo)阻滯或竇房傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯。

　　(2)2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.05mv，或多個導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高或有異常Q波者。

　　(3)頻發(fā)多形、多源、成對室性期前收縮;自主性房性或交界性心動過速，持續(xù)性或非持續(xù)性室性心動過速，心房或心室撲動或顫 動等。

　　(4)2個以上以R波為主波的導(dǎo)聯(lián)T波倒置、平坦或降低(< R波的1/10)。

　　(5)頻發(fā)房性期前收縮或室性期前收縮。 具有上述(1)～(3)條中任何一項即可考慮診斷。具有(4)或(5)或無明顯病毒感染史者要補充下列指標(biāo)之一才可做出診斷：

　　(1)有下列病原學(xué)檢查依據(jù)之一： ①雙份血清病毒抗體滴度測定：恢復(fù)期第2份血清中同型病 毒抗體滴度較第1份血清升高4倍以上(兩份血清應(yīng)相隔2周以上，一般為3周)或1次(即首次或第2次)抗體效價≥640者為陽 性，≥320者為可疑陽性(如以1：32為基礎(chǔ)者則宜以≥256為陽性，≥128為可疑陽性，根據(jù)不同實驗室標(biāo)準(zhǔn)決定)。 ②病毒特異性IgM≥1∶320為陽性(按不同實驗室標(biāo)準(zhǔn)決 定，但應(yīng)在嚴(yán)格質(zhì)控的條件下)。 上述①②如同時有同種病毒基因檢測陽性者更支持有近期病毒感染。 ③糞便、咽拭子、心包穿刺液分離出柯薩奇或其它病毒，或血中腸道病毒核酸的檢測陽性。單有血中腸道病毒核酸的檢測陽性 可能為其它腸道病毒感染。 ④從心內(nèi)膜、心肌活組織中，心包或心包穿刺液中測出腸道病 毒或病毒基因片段，用特異性熒光抗體檢查或病毒原位雜交檢測陽心。

　　(2)左室收縮功能減弱(經(jīng)無創(chuàng)或有創(chuàng)檢查證實)。

　　(3)病程早期有CK、CK-MB、AST、LDH增高，并在急性期有 動態(tài)變化，如有條件可進行血清心臟肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白T、肌凝 蛋白輕鏈或重鏈測定。 3.對尚難明確診斷者可長期隨訪。在有條件時可用心肌活 檢進行病毒基因檢測或病理學(xué)檢查以助診斷。

　　4.在考慮病毒性心肌炎診斷時應(yīng)除外甲狀腺功能亢進、二尖瓣脫垂綜合征、p受體功能亢進癥及影響心肌的其他疾患，如：風(fēng) 濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠狀動脈硬化性心臟病、結(jié)締組織病、 代謝性疾病以及克山病等。 國外Bolte等人于1983年制定了一個較為簡明的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 由于其容易掌握，臨床診斷時也可以作為參考。他制定的標(biāo)準(zhǔn)包 括4項主要內(nèi)容：

　　(1)有心力衰竭和心律失常等急性心功能不全表現(xiàn)，射血分?jǐn)?shù)顯著降低，但冠狀動脈造影或心臟影像學(xué)檢查已除外冠狀動脈硬化性心臟病和心臟瓣膜病。

　　(2)發(fā)病前8～10d有上呼吸道或腸道病毒感染史。

　　(3)有病毒感染的血清學(xué)證據(jù)且感染過程中抗體滴度升高。

　　(4)心肌活檢標(biāo)本檢查中光學(xué)顯微鏡檢提示心肌炎性改變。 上述4項中符合3項即可做出診斷。 目前，我國有關(guān)學(xué)者在調(diào)研后認(rèn)為現(xiàn)在醫(yī)院的門診中診斷病毒性心肌炎普遍存在偏松的傾向。往往某些年老患者心電圖上一出現(xiàn)幾個期前收縮或ST-T輕度改變就考慮心肌炎的診斷，其實許多人可因情緒緊張、過度疲勞、過量飲酒、左室假腱索以及高熱后的應(yīng)激反應(yīng)等造成上述改變，誘因去除后期前收縮等會自行消失;還有些人一見超聲心動圖出現(xiàn)室壁或室間隔運動減弱等就下心肌炎的診斷，其實這些改變均屬于非特異性改變，如該患者缺乏心臟體征往往會導(dǎo)致誤診。

　　因此不少專家強調(diào)：在上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中的1、2及病原學(xué)或組織病理學(xué)的診斷中必須具備2項或2項以上明確的陽性發(fā)現(xiàn)才可以考慮鑒別性心肌炎，尤其是后者檢測陽性時診斷的把握性較大。如只具備1項則應(yīng)增加心肌酶的檢查，以及超聲心動圖、X線、核磁共振等影像學(xué)檢查項目。這些檢查中至少要有2項陽性發(fā)現(xiàn)才能考慮此項診斷。他們呼吁：所有臨床醫(yī)生在診斷病毒性心肌炎時要特別仔細(xì)詢問病史，尋找發(fā)現(xiàn)特異的心臟體征，同時應(yīng)將檢測方法的敏感性、操作技術(shù)、污染及漏檢的可能性考慮在內(nèi)，在病原學(xué)檢查缺如的情況下要盡量排除引起心臟改變的其他疾病，這樣才不會出現(xiàn)誤診及漏診的現(xiàn)象。

　　(二)鑒別診斷

　　病毒性心肌炎診斷時要注意與以下疾病相鑒別：

　　1.鏈球菌感染后綜合征

　　該病多見于青少年，有反復(fù)咽峽 炎、扁桃體炎等鏈球菌感染史，一旦累及心臟可形成風(fēng)濕性炎癥浸潤的病理改變，患者出現(xiàn)心悸、氣短、心律失常、心包積液及心電圖 ST-T改變等類似病毒性心肌炎，但患者檢查常伴抗溶血性鏈球菌“O”陽性，血沉增快及關(guān)節(jié)痛，環(huán)形紅斑等變態(tài)反應(yīng)癥的表現(xiàn)。 易侵犯心內(nèi)膜，侵犯后往往造成瓣膜的永久畸型，此時心臟聽診在二尖瓣或主動脈瓣聽診區(qū)可聞及粗糙的收縮期或舒張期特異性雜 音，超聲心動圖示心室腔擴大，沒有顯著的心肌酶學(xué)改變。肌注青 霉素，切除扁桃體，控制鏈球菌感染等治療有效。

　　2.β—受體亢進綜合征

　　又稱心臟自主神經(jīng)功能紊亂癥，年輕 人居多，女性更年期更常見�；颊叩闹髟V多而易變，發(fā)病常與精神狀態(tài)相關(guān)，臨床表現(xiàn)為心悸、胸悶、心慌、氣短、多汗、失眠、潮熱、情 緒煩躁，時重時輕，不少人伴有神經(jīng)衰弱。心電圖可能發(fā)現(xiàn)ST-T 改變及少量期前收縮，與病毒性心肌炎相似，但查體多無心臟異常 體征，第1心音有力，無第3、4心音及奔馬律出現(xiàn)。服用普萘洛爾 后ST-T改變可迅速恢復(fù)正常(即普萘洛爾試驗陽性)，使用p—受 體阻滯劑如：氨酰心安、美多心安等可較快緩解，按心肌炎治療則久不見效。

　　3.冠狀動脈硬化性心臟病

　　部分病人心絞痛癥狀不典型，以 胸悶、心悸、心慌為主要表現(xiàn)，心電圖可有ST-T改變及心律失常， X線可見心臟擴大，有心肌梗死時心肌酶出現(xiàn)升高，有時會誤診為 心肌炎。但此病好發(fā)于40歲以后的男性和絕經(jīng)后的女性，還有部 分中老年人。常有高血壓、高血脂，糖尿病、肥胖或吸煙等好發(fā)因 素。心電圖顯示的ST-T改變以缺血型多見，月.改變的導(dǎo)聯(lián)與冠 狀動脈的解剖部位相符。冠狀動脈造影結(jié)果顯示動脈狹窄及硝酸 甘油即刻有效可資鑒別。心臟擴大不甚明顯。而病毒性心肌炎患 者則不然，他們的發(fā)病常以青壯年居多，既往健康，有病毒感染的 前驅(qū)癥狀，在短時間內(nèi)即可出現(xiàn)心臟擴大或嚴(yán)重心律失常。不過， 少數(shù)冠狀動脈硬化性心臟病人可并發(fā)心肌炎，患者多在冠狀動脈 硬化性心臟病病情較輕或穩(wěn)定的情況下經(jīng)感冒等誘發(fā)。這類人如在短時間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重易變的心律失常，進行性加重的傳導(dǎo)阻滯，在 排除心肌梗死的診斷后要考慮本病。

　　4.二尖瓣脫垂癥

　　該病主要由冠狀動脈硬化性心臟病引發(fā)， 少數(shù)在心肌炎中伴發(fā)。常有心臟雜音，心臟擴大，心電圖ST-T改 變及各種心律失常發(fā)生等，易與心肌炎混淆。但其好發(fā)于年輕女 性，雜音有典型的收縮中晚期喀喇音特點，立位與坐位明顯，不伴第1心音亢進，可聞海鷗音。心電圖改變多在下壁或高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián) 上。超聲心動圖可見收縮期二尖瓣前、后葉分離，以及一種特征性 “吊床樣”影像改變。這些有助于鑒別診斷。

　　5.甲狀腺功能亢進癥

　　部分患者以心慌、心跳、發(fā)熱、心律失 常(如頑固房顫等)為主要表現(xiàn)而就診，有時會誤診為心肌炎。但 他們多無明確感染的前驅(qū)癥狀，有多食、多飲、以及心率快的表現(xiàn)，易出現(xiàn)多汗、低熱、煩躁、突眼、肢抖等代謝亢進癥狀，有時可有消 瘦。檢查多發(fā)現(xiàn)T3、T，異常，伴或不伴甲狀腺腫大及甲狀腺結(jié)節(jié)， 病情控制后心臟癥狀可自然好轉(zhuǎn)。

　　6.非病毒感染性心肌炎

　　如白喉、傷寒引起的中毒性心肌 炎，真菌性心肌炎，立克次體，螺旋體感染引起的心肌炎。某些化學(xué)藥品，如阿霉素、三尖杉脂堿等;理化因素，如X線輻射過量等; 電解質(zhì)平衡紊亂，如高鉀或低鉀血癥等;以及嚴(yán)重的菌血癥、膿毒血癥對心肌的損害均可造成類似心肌炎的表現(xiàn)，但一般根據(jù)相應(yīng) 的病史，特異性體征，相應(yīng)的實驗室檢查均可與病毒性心肌炎加以 鑒別。

　　7.擴張型心肌病

　　該病常有長期胸悶、 心慌史，心臟進行性擴大，頑固性心力衰竭的反復(fù)發(fā)作，藥物治療效果欠佳等特點。超聲心動圖檢查顯示：心腔普遍增大，壁不厚。 易有血栓形成及多種嚴(yán)重心律失常并存。但患者發(fā)病前的感染史 常常缺如，反復(fù)的心肌炎病原學(xué)檢查陰性。值得注意的是，一些病毒性心肌炎演變來的擴張型心肌病患者，在出現(xiàn)心肌病的上述表

　　現(xiàn)前，應(yīng)先出現(xiàn)心肌炎的癥狀，并經(jīng)病原學(xué)及活檢檢查證實。治療后心肌酶升高等急性炎癥感染的指標(biāo)可好轉(zhuǎn)，但心臟擴大的情況會繼續(xù)存在。

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