2017年臨床助理醫(yī)師《心血管系統(tǒng)》精講精練(2)

第二節(jié) 慢性心力衰竭

　　慢性心力衰竭是臨床上最常見的心力衰竭類型，是大多數(shù)心血管疾病的終末階段，也是最主要的死亡原因。

　　【病因】

　　大多數(shù)患者有心臟病病史，針對病因治療將顯著改善心衰預(yù)后。冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病是老年心衰患者的主要病因，風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等病是年輕者心衰的主要原因。收縮性心衰常見病因為冠心病，積極重建血運可防止心衰的發(fā)展和惡化;舒張性(或射血分?jǐn)?shù)正常)心衰常見病因為高血壓，控制血壓極其重要，否則心衰進(jìn)展迅速，也可誘發(fā)急性心衰。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　左心衰竭在臨床上最為常見，單純右心衰竭很少見。臨床上更為多見的是左心衰竭后繼發(fā)右心衰竭而致全心衰竭者，以及因嚴(yán)重廣泛心肌疾病同時波及左、右心而發(fā)生全心衰竭者。

　　(一)左心衰竭

　　左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。

　　1.癥狀

　　(1)不同程度的呼吸困難(一種空氣缺乏的主觀感覺)

　　1)勞力性呼吸困難：勞力性呼吸困難是左心衰竭最早和最常見的癥狀。運動可使回心血量增加，左心房壓力升高，最終導(dǎo)致肺淤血。引起呼吸困難的運動量隨心衰程度加重而減少。

　　2)端坐呼吸：肺淤血加重到一定的程度時，患者不能平臥，因平臥時回心血量增多且橫膈上抬，使呼吸困難加重。高枕臥位、半臥位甚至端坐時方可使憋氣好轉(zhuǎn)。

　　3)夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，重者可有哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”。多數(shù)患者于端坐休息后可自行緩解。因睡眠平臥血液重新分配使肺血量增加為其發(fā)生機(jī)制，夜間迷走神經(jīng)張力增加致小支氣管收縮，橫膈高位，肺活量減少等成為其促發(fā)因素。

　　4)急性肺水腫：急性肺水腫是“心源性哮喘”的進(jìn)一步發(fā)展，是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式。

　　(2)咳嗽、咳痰、咯血：系肺泡和支氣管黏膜淤血所致，開始常發(fā)生于夜間，坐位或立位時咳嗽可緩解，白色漿液性泡沫狀痰為其特點。痰中帶血絲偶見。長期慢性淤血肺靜脈壓力升高，可導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，若在支氣管黏膜下形成擴(kuò)張的血管破裂，則可引起大咯血。

　　(3)乏力、疲倦、頭暈、心慌：這些是心排血量不足，器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致的主要癥狀。在心衰患者中，口渴是一種經(jīng)常被忽視的癥狀，它與精氨酸 加壓素系統(tǒng)的激活作用和低鈉血癥有關(guān)。

　　(4)少尿及腎功能損害癥狀：嚴(yán)重的左心衰竭致血液進(jìn)行再分配時，首先是腎臟的血流量明顯減少，患者可出現(xiàn)少尿。腎血流量長期持續(xù)減少可出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高，同時可有腎功能不全的相應(yīng)癥狀。

　　2.體征

　　(1)肺部濕性啰音：由于肺毛細(xì)血管壓升高，液體可滲出到肺泡而出現(xiàn)濕性啰音。隨著病情的進(jìn)展，肺部啰音可從局限于肺底部直至全肺。

　　(2)心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的固有體征外，一般均有心臟擴(kuò)大(單純舒張性心力衰竭除外)、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。

　　(二)右心衰竭

　　右心衰竭以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。

　　1.癥狀

　　(1)消化道癥狀：上腹部脹滿是右心衰竭較早的癥狀。常伴有納差、惡心、嘔吐及上腹部脹痛，系胃腸道及肝臟淤血所致。

　　(2)勞力性呼吸困難：繼發(fā)于左心衰竭的右心衰竭呼吸困難已經(jīng)存在。單純右心衰竭為分流性先天性心臟病或肺部疾患所致，也均有明顯的呼吸困難。

　　2.體征

　　(1)水腫：體靜脈壓力升高使軟組織如皮膚等出現(xiàn)水腫，其特征為首先于身體最低垂的部位出現(xiàn)，多為對稱性可壓陷性。胸腔積液也是因為體靜脈壓力增高所致，胸膜靜脈還有一部分回流到肺靜脈，所以胸腔積液更多見于同時有全心衰時，且以雙側(cè)多見。如果為單側(cè)胸腔積液則以右側(cè)更為多見，可能與右膈下肝臟淤血有關(guān)。

　　(2)頸靜脈體征：頸靜脈的搏動增強(qiáng)、充盈、怒張是右心衰竭的主要體征，肝頸靜脈反流征陽性則更加具有特征性。

　　(3)肝臟腫大：肝臟因淤血腫大通常伴有壓痛，持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)肝功能受損、黃疸及大量腹腔積液。

　　(4)心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的相關(guān)體征外，右心衰時可因右心室顯著增大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致的反流性雜音。

　　(三)全心衰竭

　　右心衰繼發(fā)于左心衰而形成全心衰，當(dāng)出現(xiàn)右心衰后，右心室排血量減少，因此，陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所緩解。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時衰竭，肺淤血癥狀通常不很嚴(yán)重，左心衰的臨床表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征。

　　(四)心源性惡液質(zhì)

　　慢性嚴(yán)重心衰可能發(fā)生非意愿性體質(zhì)量減輕，導(dǎo)致心源性惡液質(zhì)綜合征。原因不詳，可能是多方面因素促成的，如促炎細(xì)胞因子(腫瘤壞死因子等)水平增高、代謝率增高、納差、吸收不良等。心源性惡液質(zhì)提示預(yù)后不良。

　　【實驗室和輔助檢查】

　　(一)血尿糞常規(guī)及生化檢查

　　對心力衰竭患者應(yīng)該進(jìn)行血尿糞常規(guī)檢查及血清電解質(zhì)、血糖、糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功能等的測定。

　　(二)血漿BNP的測定

　　血漿BNP濃度與左室舒張末壓升高、左室射血分?jǐn)?shù)降低及心功能NYHA分級增高密切相關(guān)，其測定有助于心力衰竭診斷及預(yù)后判斷。大多數(shù)心力衰竭

　　(三)X線檢查

　　心影大小及外形為心臟病的病因診斷提供重要線索。根據(jù)心臟擴(kuò)大的程度和動態(tài)改變也間接反映心臟功能狀態(tài)。X線主要表現(xiàn)為肺門血管影增強(qiáng)，上肺血管影增多與下肺紋理密度相仿，甚至多于下肺;右下肺動脈寬，進(jìn)一步出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫可使肺野模糊，Kerley B線提示肺小葉間隔內(nèi)積液，是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。急性肺泡性肺水腫時肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合的陰影。肺淤血的有無及其程度直接反映心功能狀態(tài)。

　　(四)超聲心動圖

　　超聲心動圖是心衰診斷中最有價值的檢查，可以估計心臟功能。

　　1.收縮功能 以收縮末及舒張末的容量差計算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF值)，雖不夠精確，但方便實用。正常LVEF值>50%，LVEF≤40%為收縮期心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.舒張功能 超聲多普勒是臨床上最實用的判斷舒張功能的方法，心動周期中舒張早期心室充盈速度最大值為E峰，舒張晚期(心房收縮)心室充盈最大值為 A峰，E/A為兩者之比值。正常人E/A值不應(yīng)小于1.2，中青年應(yīng)更大。舒張功能不全時，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。如同時記錄心音圖則可測定心室等容舒張期時間，它反映心室主動的舒張功能。

　　(五)放射性核素檢查

　　放射性核素心血池顯影，有助于判斷心室腔大小外，計算 EF值，還可計算左心室最大充盈速率以反映心臟舒張功能。

　　(六)心-肺吸氧運動試驗

　　在運動狀態(tài)下測定患者對運動的耐受量，更能說明心臟的功能狀態(tài)。通過心 肺吸氧運動試驗，可得到兩個數(shù)據(jù)。

　　1.最大耗氧量[單位：ml/(min·kg)] 即運動量雖繼續(xù)增加，耗氧量已達(dá)峰值不再增加時的值。心功能正常時，此值應(yīng)>20，輕至中度心功能受損時為16~20，中至重度損害時為10~15，極重?fù)p害時則<10。

　　2.無氧閾值 以開始出現(xiàn)呼氣中的CO2的增長與氧耗量兩者增加不成比例時的氧耗量作為代表值，此值愈低說明心功能愈差。

　　(七)有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查

　　對急性重癥心力衰竭患者必要時采用床邊漂浮導(dǎo)管，計算心臟指數(shù)(CI)及肺小動脈楔壓(PCWP)，直接反映左心功能，正常時CI>2.5L/(min·m2);PCWP<12mmHg。

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