第 1 頁(yè):第一節(jié) 急性心力衰竭 |
第 2 頁(yè):第二節(jié) 慢性心力衰竭 |
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第二章 心力衰竭
心力衰竭是由不同病因引起的心臟收縮和(或)舒張功能障礙,以致在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時(shí),心臟泵出的血液不能滿足全身組織代謝的需要,形成具有血流動(dòng)力異常和神經(jīng)體液激活兩方面特征的臨床綜合征。心力衰竭有多種分類標(biāo)準(zhǔn),按其發(fā)展進(jìn)程可分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。
第一節(jié) 急性心力衰竭
急性心力衰竭是由心臟做功不正常引起血流動(dòng)力學(xué)改變而導(dǎo)致的腎臟和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常反應(yīng)的臨床綜合征。機(jī)械性循環(huán)障礙引起的心力衰竭稱機(jī)械性心力衰竭。心臟泵血功能障礙引起的心力衰竭,統(tǒng)稱泵衰竭。由各種原因引起的發(fā)病急驟、心排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降、甚至喪失排血功能引起的周圍系統(tǒng)灌注不足稱急性心力衰竭。
急性左心衰較為常見(jiàn),以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn),是嚴(yán)重的急危重癥,搶救是否合理及時(shí)與預(yù)后密切相關(guān),是本節(jié)重點(diǎn)介紹內(nèi)容。
【病因與發(fā)病機(jī)制】
(一)病因
1.急性彌漫性心肌損害 如急性心肌梗死,急性心肌炎等。
2.急性心臟后負(fù)荷過(guò)重 如突然血壓顯著升高,或高血壓危象,原有瓣膜狹窄(二尖瓣、主動(dòng)脈瓣)或左室流出道梗阻者突然過(guò)度體力活動(dòng),快速心律失常。
3.急性容量負(fù)荷過(guò)重 如急性心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎或外傷引起的乳頭肌斷裂或功能不全,腱索斷裂、瓣膜穿孔等導(dǎo)致的急性瓣膜返流,輸液過(guò)多過(guò)快等。
(二)發(fā)病機(jī)制
心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱,心排血量急劇減少,或左室瓣膜性急性返流,左室舒張末壓迅速升高,肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高,肺毛細(xì)血管壓隨之升高,使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。
【臨床表現(xiàn)】
突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難,呼吸頻率常至每分鐘30~40次,強(qiáng)迫坐位、發(fā)紺、面色灰白、大汗、煩躁及頻繁咳嗽,咳粉紅色泡沫狀痰。極重患者可因腦缺氧而致神志模糊。起始可有一過(guò)性血壓升高,病情如不緩解,血壓將持續(xù)下降直至休克。兩肺聽(tīng)診可有滿肺濕性音和哮鳴音,心尖部第一心音減弱,頻率快,同時(shí)可聞及舒張?jiān)缙诘?心音而構(gòu)成奔馬律,肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。胸部X線片顯示:間質(zhì)水腫時(shí),上肺靜脈充盈、小葉間隔增厚、肺門(mén)血管影模糊;肺水腫時(shí)表現(xiàn)為蝶形肺門(mén);嚴(yán)重肺水腫時(shí),呈彌漫性大片陰影。重癥患者采用漂浮導(dǎo)管行床邊監(jiān)測(cè),肺毛細(xì)血管嵌壓(PCWP)隨病情的加重而增高,心臟指數(shù)(CI)則相反,血BNP水平急劇升高,可高達(dá)數(shù)千pg/ml以上。
【急性心力衰竭的分級(jí)】
對(duì)于急性心力衰竭目前有三種方法進(jìn)行評(píng)估,即Killip分級(jí)法、Forrester分級(jí)法及臨床危重癥分級(jí)方法三種。
1. Killip分級(jí)法 是根據(jù)臨床體征及X線表現(xiàn)進(jìn)行分級(jí)。
、窦(jí):無(wú)AHF。沒(méi)有心臟失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。
、蚣(jí):AHF,肺部中下肺野濕性音,心臟奔馬律,胸片見(jiàn)肺淤血。
Ⅲ級(jí):嚴(yán)重AHF,嚴(yán)重肺水腫,滿肺濕啰音。
Ⅳ級(jí):心源性休克。低血壓(SBP≤90mmHg),有外周血管收縮的表現(xiàn)如尿少,出汗,末梢發(fā)紺。
2.Forrester分級(jí) 是由急性心肌梗死患者發(fā)展起來(lái)的,依據(jù)臨床體征及血流動(dòng)力學(xué)特征分級(jí):分為正常、肺水腫、低血容量性休克及心源性休克4個(gè)等級(jí)。Forrester分級(jí)方法與治療策略及預(yù)后密切相關(guān)。
3.臨床危重癥分級(jí) 依據(jù)外周灌注情況及肺部聽(tīng)診分級(jí):
、窦(jí):皮膚溫暖,肺部干凈。
、蚣(jí):皮膚溫暖,肺部濕哆音。
、蠹(jí):皮膚干冷,肺部干凈。
、艏(jí):皮膚濕冷,肺部濕哆音。
以上三種分級(jí)方法中Killip分級(jí)方法及Forrester分級(jí)方法最適用于急性心肌梗死后發(fā)生的急性心力衰竭以及首次發(fā)作的急性心力衰竭,而臨床危重癥分級(jí)方法主要依據(jù)臨床表現(xiàn),故適用于對(duì)心肌病的分級(jí),也適用于慢性心力衰竭失代償時(shí)發(fā)生急性心力衰竭患者的評(píng)估。
【實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查】
常用的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括血常規(guī)檢查,血凝分析,C反應(yīng)蛋白測(cè)定,肝腎功能、電解質(zhì)、血糖的測(cè)定,心肌標(biāo)志物的檢測(cè),BNP測(cè)定,動(dòng)脈血?dú)夥治龅取?/P>
(一)影像學(xué)檢查
所有懷疑出現(xiàn)急性心力衰竭的患者均應(yīng)盡早進(jìn)行X線檢查,一方面了解患者心臟的基本情況如心影大小、形態(tài)及心臟的動(dòng)態(tài)改變以反映心臟的功能狀態(tài),另一方面通過(guò)了解肺瘀血的情況也可反映心功能的狀態(tài)。觀察影像學(xué)改變不僅可以明確診斷,也可用于觀察治療反應(yīng)和效果。另外,胸部CT掃描可以清晰的顯示肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等。
(二)超聲心動(dòng)圖
超聲心動(dòng)圖比X線更準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化及心臟瓣膜的結(jié)構(gòu)及功能情況,并且可以發(fā)現(xiàn)心包病變。同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死時(shí)的機(jī)械并發(fā)癥以及罕見(jiàn)的心臟占位性病變。
(三)心電圖檢查
急性心力衰竭心電圖常有改變,心電圖檢查可顯示心臟節(jié)律,也有助于了解心力衰竭的病因和心臟負(fù)荷的狀態(tài)。對(duì)急性冠脈綜合征患者,心電圖檢查更為重要。心電圖可提示心房心室的負(fù)荷、心包炎、心肌炎以及心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)如左右心室肥大或擴(kuò)張性心肌病。
(四)有創(chuàng)檢查
與急性冠脈事件有關(guān)的急性心衰均應(yīng)行冠脈造影以明確冠脈情況;肺動(dòng)脈導(dǎo)管可以協(xié)助心衰的診斷并且用來(lái)監(jiān)測(cè)治療的效果。
(五)實(shí)驗(yàn)室檢查
常用的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括血常規(guī)檢查,血凝分析,C反應(yīng)蛋白測(cè)定,肝腎功能、電解質(zhì)、血糖的測(cè)定,心肌標(biāo)志物的檢測(cè),BNP測(cè)定,動(dòng)脈血?dú)夥治龅取?/P>
【診斷與鑒別診斷】
急性心功能不全的診斷主要依據(jù)癥狀和臨床表現(xiàn),根據(jù)典型的癥狀與體征,同時(shí)輔以相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查,如心電圖、胸片、生化指標(biāo)物和超聲心動(dòng)圖,一般不難作出診斷。
主要需與支氣管哮喘相鑒別。支氣管哮喘常有以往反復(fù)發(fā)作史,出汗和發(fā)紺不明顯,胸廓過(guò)度擴(kuò)張,叩診呈過(guò)清音,呼吸時(shí)輔助呼吸肌的使用特別明顯。肺部哮鳴音呈高音調(diào)、樂(lè)鳴性,干啰音和濕啰音較肺水腫為少。而急性心力衰竭常有心血管病史,咳大量粉紅色泡沫樣痰,滿肺干濕性啰音和心尖部舒張期奔馬律等。X線胸片、UCG和BNP等有助于兩者的鑒別。
【治療】
1.減少靜脈回流 患者取坐位,雙腿下垂,從而減少靜脈回流。
2.吸氧 高流量鼻管給氧,對(duì)病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采用雙水平氣道正壓或面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧,使肺泡內(nèi)壓增加,既能使氣體交換加強(qiáng),又對(duì)抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。
3.嗎啡 嗎啡3~5mg靜脈注射,不僅可以使患者鎮(zhèn)靜,減少躁動(dòng)所帶來(lái)的額外的心臟負(fù)擔(dān),同時(shí)對(duì)小血管有舒張功能而減輕心臟的負(fù)荷。
4.快速利尿 呋塞米20~40mg靜脈推注,于2min內(nèi)推完,10min內(nèi)起效,可持續(xù)3~4小時(shí),4小時(shí)后可重復(fù)1次。除利尿作用外,本藥還有靜脈擴(kuò)張作用,有利于緩解肺水腫。
5.血管擴(kuò)張劑 以硝酸甘油、硝普鈉或重組人腦鈉肽靜脈滴注。
(1)硝酸甘油:擴(kuò)張小靜脈,降低回心血量,使LVEDP及肺血管壓降低,個(gè)體對(duì)本藥的耐受量差異很大,先以10μg/min開(kāi)始,每隔10min調(diào)整1次,每次增加劑量5~10μg,以收縮壓達(dá)90~100mmHg為度。
(2)硝普鈉:為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑,靜脈滴注后2~5min起效,起始劑量0.3μg/(kg·min)滴入,根據(jù)血壓變化增加劑量,最大量可用至5μg/(kg·min),維持量為50~100μg/min。硝普鈉含有氰化物,連續(xù)用藥時(shí)間不宜超過(guò)24小時(shí)。
(3)重組人腦鈉肽(rhBNP):具有利尿、擴(kuò)血管、抑制RAAS和交感活性的作用,有望成為更有效的擴(kuò)血管藥用于治療AHF。
6.正性肌力藥
(1)多巴胺:小劑量多巴胺[<2μg/(kg·min)]靜脈注射可使外周阻力降低,腎、冠脈和腦血管擴(kuò)張;較大劑量[>2μg/(kg·min)]可使心肌收縮力和心輸出量增加。均有利于改善AHF的病情。但>5μg/(kg·min)的大劑量靜脈注射時(shí),可因興奮α-受體增加左室后負(fù)荷和肺動(dòng)脈壓而對(duì)患者有害。
(2)多巴酚丁胺:可增加心輸出量,首劑量為2~3μg/(kg·min),可根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果和尿量對(duì)劑量進(jìn)行調(diào)整,最大量可用至20μg/(kg·min)。應(yīng)特別注意,多巴酚丁胺可使心律失常發(fā)生率增加。
(3)磷酸二酯酶抑制劑:米力農(nóng)為Ⅲ型PDEI,兼有降低外周血管阻力及正性肌力的作用。在擴(kuò)管利尿的基礎(chǔ)上短時(shí)間應(yīng)用米力農(nóng)可對(duì)AHF取得較好的療效。首次以25μg/kg于10~20min推注,繼以0.375~0.75μg/(kg·min)速度滴注。
7.洋地黃類藥物 可考慮用毛花苷C靜脈給藥,最佳適應(yīng)證為房顫伴快速心室率并有心室擴(kuò)大同時(shí)伴左心室收縮功能不全。對(duì)急性心肌梗死患者,在急性期24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃類藥物;洋地黃類藥物對(duì)二尖瓣狹窄所致肺水腫也無(wú)效。后兩種情況如同時(shí)伴有房顫快速室率則可適量應(yīng)用洋地黃類藥物減慢心室率。
8.氨茶堿 氨茶堿0.25g加入10%20ml葡萄糖液中緩慢靜脈注射,可解除支氣管痙攣。
9.地塞米松 地塞米松5~10mg靜脈注射,可增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張周圍血管、解除支氣管痙攣、利尿,并有降低肺毛細(xì)血管通透性的作用。
10.機(jī)械輔助治療 有條件的醫(yī)院可采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和臨時(shí)心肺輔助系統(tǒng),對(duì)極危重患者進(jìn)行治療。待急性癥狀改善后,應(yīng)針對(duì)誘因及基本病因進(jìn)行治療。
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