2014臨床助理醫(yī)師輔導(dǎo)：結(jié)核桿菌免疫與變態(tài)反應(yīng)

　　結(jié)核桿菌的免疫原rRNA和變應(yīng)原結(jié)核菌素可誘發(fā)機體產(chǎn)生由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的兩種免疫應(yīng)答反應(yīng)，即細(xì)胞免疫和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。

　　(一)免疫性

　　人類對結(jié)核桿菌的感染率很高，但發(fā)病率卻較低，這表明人體感染結(jié)核桿菌可獲得一定的抗結(jié)核免疫力�？菇Y(jié)核免疫力的持久性，依賴于結(jié)核桿菌在機體內(nèi)的存活，一旦體內(nèi)結(jié)核桿菌消亡，抗結(jié)核免疫力也隨之消失，這種免疫稱為有菌免疫或傳染性免疫(Infection immunify)。

　　抗結(jié)核免疫主要是細(xì)胞免疫，包括致敏的T淋巴細(xì)胞和被激活的巨噬細(xì)胞。致敏的T淋巴細(xì)胞可直接殺死帶有結(jié)核桿菌的靶細(xì)胞，同時對釋放多種作用于世噬細(xì)胞的淋巴因子，使巨噬細(xì)胞聚集在病灶周圍形成以單核細(xì)胞為主的增生性炎癥。被激活的巨噬細(xì)胞極大地增強對結(jié)核桿菌的吞噬消化，抑制繁殖，阻止擴散，甚至消毀的能力，充分分揮細(xì)胞免疫的作用。

　　(二)免疫與變態(tài)反應(yīng)的關(guān)系

　　在結(jié)核桿菌感染時，細(xì)胞免疫與遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)同時存在，此可用郭霍氏現(xiàn)象(Koch's phenomenton)說明。

　�、僭诮】惦嗍笃は率状巫⑸湟欢拷Y(jié)核桿菌，10～14天后注射部位緩慢地出現(xiàn)潰瘍，深而不易愈合，鄰近淋巴結(jié)腫大，細(xì)菌擴散至全身，此時結(jié)核菌素測試為限性。

　　②用相同等量的結(jié)核桿菌注入曾感染已康復(fù)的豚鼠皮下，在1～2天內(nèi)即迅速發(fā)生潰瘍，但潰瘍淺而易愈合，鄰近淋巴結(jié)不腫大，細(xì)菌也很少擴散，結(jié)核菌素測試為陽性。

　　 ③在康復(fù)的豚鼠皮下注射大量結(jié)核桿菌，則引起注射局部及全身嚴(yán)重的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，甚至導(dǎo)致動物死亡。上述三種現(xiàn)象表明，首次感染出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)偏重于免疫預(yù)防，潰瘍淺而愈合，細(xì)菌不擴散，說明機體尚未建立起抗結(jié)核免疫力;再次感染發(fā)生的炎癥發(fā)應(yīng)則偏重于免疫預(yù)防，潰瘍當(dāng)淺而愈合，細(xì)菌不擴散，說明機體對結(jié)核桿菌已具有一定的細(xì)胞免疫力，而潰瘍迅速形成，則說明在產(chǎn)生免疫的同時有遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)出對機體有利的一面;用過量的結(jié)核桿菌進行再次感染，則引起劇烈的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，說明遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)對機體不利的一面。人類的原發(fā)性肺炎結(jié)核，繼發(fā)性肺結(jié)核，嚴(yán)重而惡化的肺結(jié)核，相當(dāng)于郭霍氏現(xiàn)象的三種情況。

　　近年來，實驗研究證明結(jié)核桿菌細(xì)胞免疫與遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)是由不同的T淋巴細(xì)胞亞群介導(dǎo)和不同的淋巴因子承擔(dān)的，是獨立存在的兩種反應(yīng)。

　�、購男∈髮嶒灡砻�，結(jié)核桿菌感染的細(xì)胞免疫應(yīng)答為Lytl+-2和Lytl--2T淋巴細(xì)胞，而遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)則為Lytl+2T淋巴細(xì)胞。

　　②取結(jié)核桿菌rRNA免疫小鼠的T淋巴細(xì)胞與rRNA共育的上清中不含巨噬細(xì)胞移動抑制結(jié)核桿菌繁殖抑制因子(Myco IF);但用結(jié)核桿菌減毒活菌標(biāo)(H37RV)免疫小鼠的T淋巴細(xì)胞與PPD共育，其上清中則含有MIF，而與H37RV共育的上清液不僅含有MIF而且含有Myco IF。這兩種免疫小鼠都用結(jié)核桿菌強毒株攻擊，他們都獲得相等程度的免疫力，故認(rèn)為抗結(jié)核細(xì)胞免疫是由Myco IF承擔(dān)，而與MIF無關(guān)。

　　本試驗用于測定機體對結(jié)核桿菌有無變態(tài)反應(yīng)。將一定是結(jié)核菌素注入皮內(nèi)，如受試者曾感染結(jié)核桿菌，則在注射部位出現(xiàn)遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)炎癥，是為陽性，未感染結(jié)核桿菌則為陰性。此法可用檢測可凝病人曾否感染結(jié)核菌，接種卡介苗后是否陽轉(zhuǎn)以及檢則機體細(xì)胞免疫功能。

　　結(jié)核菌素試驗一般使用舊結(jié)核菌素(Old-tubercein簡稱OT)，是結(jié)核桿菌在肉汽中培養(yǎng)物經(jīng)加熱濃縮的濾液。主要成分是結(jié)核蛋白，也含有結(jié)核桿菌的其他代謝和培養(yǎng)基成分。稀釋1萬倍，0.1毫升內(nèi)含有1個單位(稀釋1000倍，0.1ml 有10個單位)，取OT結(jié)核蛋白純化后稱為精制純蛋白衍生物(Purified protein derivative ,簡稱PPD )，取0.00002ml作為一個結(jié)核菌素單位，是現(xiàn)今國際制造的標(biāo)準(zhǔn)PPD，稱為PPD-S。試驗法常規(guī)使用5個單位OT(2000倍稀釋0.1ml)或PPD-S0.0001mg注入受試者前臂掌側(cè)皮內(nèi)，48～72小時內(nèi)出現(xiàn)紅腫硬節(jié)直徑大于5毫米者為陽性，雖有紅腫但無硬結(jié)或硬結(jié)直徑不到5毫米者為陰性。應(yīng)注意受拭者處于原發(fā)感染早期，變態(tài)反應(yīng)尚未發(fā)生，或正患嚴(yán)重的結(jié)核病如全身粟粒性結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎時機無反應(yīng)能力，或患其他嚴(yán)重疾病(麻疹、結(jié)節(jié)病、惡性腫瘤)，如用過兔疫抑制劑時，結(jié)核菌素反應(yīng)均可轉(zhuǎn)為陰性。

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