2012年臨床助理醫(yī)師專業(yè)考試輔導(dǎo)：腎病綜合征

　　(一)主要治療(抑制免疫與炎癥反應(yīng))

　　1.糖皮質(zhì)激素治療

　　糖皮質(zhì)激素用于腎臟疾病，主要是其抗炎作用。它能減輕急性炎癥時(shí)的滲出，穩(wěn)定溶酶體膜，減少纖維蛋白的沉著，降低毛細(xì)血管通透性而減少尿蛋白漏出;此外，尚可抑制慢性炎癥中的增生反應(yīng)，降低成纖維細(xì)胞活性，減輕組織修復(fù)所致的纖維化。糖皮質(zhì)激素對的療效反應(yīng)在很大程度上取決于其病理類型，一般認(rèn)為只有微小病變的療效最為肯定。

　　激素的制劑有短效(半衰期6～12小時(shí))：氫化潑尼松(20mg);中效(12～36小時(shí))：潑尼松(5mg)、潑尼松龍(5mg)、甲潑尼松龍(4mg)、氟羥潑尼松龍(4mg);長效(48～72小時(shí))：地塞米松(0.75mg)、倍他米松(0.60mg)。激素可經(jīng)胃腸道迅速吸收，故片劑為最常用的劑型。首治劑量一般為潑尼松1mg/(kg·d)，兒童1.5～2mg/(kg·d)。經(jīng)治療8周后，有效者應(yīng)維持應(yīng)用，然后逐漸減量，一般每1～2周減原劑量?0%～20%，劑量越少遞減的量越少，速度越慢。激素的維持量和維持時(shí)間因病例不同而異，以不出現(xiàn)臨床癥狀而采用的最小劑量為度，以低于15mg/d為滿意。在維持階段有體重變化、感染、手術(shù)和妊娠等情況時(shí)調(diào)整激素用量。經(jīng)8周以上正規(guī)治療無效病例，需排除影響療效的因素，如感染、水腫所致的體重增加和腎靜脈血栓形成等，應(yīng)盡可能及時(shí)診斷與處理。對口服激素治療反應(yīng)不良，高度水腫影響胃腸道對激素的吸收，全身疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡)引起的嚴(yán)重這種疾病;病理上有明顯的腎間質(zhì)病變，小球彌漫性增生，新月體形成和血管纖維素樣壞死等改變的患者，可予以靜脈激素沖擊治療。沖擊療法的劑量為甲潑尼松龍0.5～1g/d，療程3～5天，但根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，一般選用中小劑量治療，即潑尼松龍240～480mg/d，療程3～5天，1周后改為口服劑量。這樣既可減少因大劑量激素沖擊而引起的感染等副作用，臨床效果也不受影響。相應(yīng)的地塞米松沖擊劑量為30～70mg/d，但要注意加重水鈉潴留和高血壓等副作用。

　　長期應(yīng)用激素可產(chǎn)生很多副作用，有時(shí)相當(dāng)嚴(yán)重。激素導(dǎo)致的蛋白質(zhì)高分解狀態(tài)可加重氮質(zhì)血癥，促使血尿酸增高，誘發(fā)痛風(fēng)和加劇腎功能減退。大劑量應(yīng)用有時(shí)可加劇高血壓、促發(fā)心衰。激素應(yīng)用時(shí)的感染癥狀可不明顯，特別容易延誤診斷，使感染擴(kuò)散。激素長期應(yīng)用可加劇這種疾病的骨病，甚至產(chǎn)生無菌性股骨頸缺血性壞死。

　　2.細(xì)胞毒性藥物

　　激素治療無效，或激素依賴型或反復(fù)發(fā)作型，因不能耐受激素的副作用而難以繼續(xù)用藥的可以試用細(xì)胞毒藥物治療。由于此類藥物多有性腺毒性、降低人體抵抗力及誘發(fā)腫瘤的危險(xiǎn)，因此，在用藥指征及療程上應(yīng)慎重掌握。如局灶節(jié)段性腎小球腎炎對細(xì)胞毒藥物反應(yīng)很差，故不應(yīng)選用。目前臨床上常用的此類藥物中，環(huán)磷酰胺(CTX)和苯丁酸氮介(CB1348)療效最可靠。CTX的劑量為2～3mg/(kg·d)，療程8周，當(dāng)累積總量超過300mg/kg時(shí)易發(fā)生性腺毒性。苯丁酸氮介0.1mg/(kg·d)，分3次口服，療程8周，累積總量達(dá)7～8mg/kg則易發(fā)生毒性副作用。對用藥后緩解又重新復(fù)發(fā)者多不主張進(jìn)行第二次用藥，以免中毒。對狼瘡性腎炎、膜性腎炎引起的征，有人主張選用CTX沖擊治療，劑量為12mg～20mg/(kg·次)，每周一次，連用5～6次，以后按病人的耐受情況延長用藥間隙期，總用藥劑量可達(dá)9～12g。沖擊治療目的為減少激素用量，降低感染并發(fā)癥并提高療效，但應(yīng)根據(jù)腎小球?yàn)V過功能選擇劑量或忌用。

　　3.環(huán)孢霉素A(CyA)

　　CyA是一種有效的細(xì)胞免疫抑制劑，近年已試用于各種自身免疫性疾病的治療。目前臨床上以微小病變、和膜增生性腎炎療效較肯定。與激素和細(xì)胞毒藥物相比，應(yīng)用CyA最大優(yōu)點(diǎn)是減少蛋白尿及改善低蛋白血癥療效可靠，不影響生長發(fā)育和抑制造血細(xì)胞功能。但此藥亦有多種副作用，最嚴(yán)重的副作用為腎、肝毒性。其腎毒性發(fā)生率在20%～40%，長期應(yīng)用可導(dǎo)致間質(zhì)纖維化。個(gè)別病例在停藥后易復(fù)發(fā)。故不宜長期用此藥治療shenbing綜合征，更不宜輕易將此藥作為首選藥物。CyA的治療劑量為3～5mg/(kg·d)，使藥物血濃度的谷值在75～200μg/ml(全血，HPLC法)，一般在用藥后2～8周起效，但個(gè)體差異很大，個(gè)別病人則需更長的時(shí)間才有效，見效后應(yīng)逐漸減量。用藥過程中出現(xiàn)血肌酐升高應(yīng)警惕CyA中毒的可能。療程一般為3～6個(gè)月，復(fù)發(fā)者再用仍可有效。