參考答案

　　第1題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點4：蛋白質(zhì)三級和四級結(jié)構(gòu);

　　蛋白質(zhì)的三級結(jié)構(gòu)是指整條肽鏈中全部氨基酸殘基的相對空間位置，即整條肽鏈的三維空間結(jié)構(gòu)。三級結(jié)構(gòu)的形成和穩(wěn)定主要靠疏水鍵、鹽鍵、二硫鍵、氫鍵等。許多(并非所有)有生物活性的蛋白質(zhì)由兩條或多條具有三級結(jié)構(gòu)的肽鏈構(gòu)成，每條肽鏈被稱為一個亞基，通過非共價鍵維系亞基與亞基之間的空間位置關(guān)系)這就是蛋白質(zhì)的四級結(jié)構(gòu)。各亞基之間的結(jié)合力主要是疏水鍵，氫鍵和離子鍵也參與維持四級結(jié)構(gòu)。

　　體內(nèi)約有幾十萬種結(jié)構(gòu)相異的蛋白質(zhì)分子，各自執(zhí)行著特異的生理功能�？梢姷鞍踪|(zhì)的一級結(jié)構(gòu)和空間結(jié)構(gòu)與其特有功能之間的密切關(guān)系。

　　第2題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆考點9：血糖及其調(diào)節(jié);

　　1.血糖

　　血糖指血中的葡萄糖。血糖水平相當恒定，在3.9～6.1mmol/L。血糖的來源主要為食物糖的消化吸收，肝糖原分解，肝、腎糖異生生成的葡萄糖釋入血液內(nèi)。血糖的去路則為周圍各組織以及肝的攝取利用，包括轉(zhuǎn)變成氨基酸和脂肪。機體對血糖來源和去路的整體周密調(diào)控是維持血糖水平恒定的基礎(chǔ)。

　　2.胰島素的調(diào)節(jié)

　　胰島素是體內(nèi)惟一降低血糖的激素，由胰臟內(nèi)的回細胞合成。它可誘導一些酶生成從而促進糖的有氧氧化。它也能促進糖原合成，抑制糖原分解和糖異生，使血糖水平下降。胰島素還能促進脂肪和蛋白質(zhì)合成。

　　3.胰高血糖素的調(diào)節(jié)

　　血糖降低或血內(nèi)氨基酸升高可刺激胰臟內(nèi)的α細胞分泌胰高血糖素。胰高血糖素可通過肝細胞受體激活依賴cAMP的蛋白激酶，從而抑制糖原合成酶和激活磷酸化酶，使肝糖原分解加強。它還抑制糖酵解和促進糖異生等，最終的結(jié)果是升高血糖。

　　4.糖皮質(zhì)激素

　　糖皮質(zhì)激素可以促進蛋白質(zhì)分解，產(chǎn)生的氨基酸進入肝臟進行糖異生作用，還抑制肝外組織攝取和利用葡萄糖，所以血糖水平升高。糖皮質(zhì)激素本身并不促進脂肪組織中脂肪分解和脂肪動員作用，但它存在時，其他促進脂肪動員的激素才能發(fā)揮最大的效應。

　　第3題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆考點6：轉(zhuǎn)氨酶;

　　轉(zhuǎn)氨酶又稱氨基轉(zhuǎn)移酶。轉(zhuǎn)氨酶催化某一氨基酸的α-氨基轉(zhuǎn)移到另一種α-酮酸的酮基上，生成相應的氨基酸;原來的氨基酸則轉(zhuǎn)變成α-酮酸。其輔酶是維生素B6的磷酸酯磷酸吡哆醛。

　　轉(zhuǎn)氨基作用既是氨基酸的分解代謝過程，又是體內(nèi)某些氨基酸(非必需氨基酸)合成的重要途徑。

　　體內(nèi)存在多種轉(zhuǎn)氨酶。不同的氨基酸與α-酮酸之間的轉(zhuǎn)氨基作用只能由專一的轉(zhuǎn)氨酶催化。在各種轉(zhuǎn)氨酶中，以L-谷氨酸與α-酮酸的轉(zhuǎn)氨酶最為重要。

　　第4題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：硝酸甘油的藥理作用;

　　硝酸甘油的基本作用為松弛血管平滑肌。

　　1.對血管作用

　　擴張全身靜脈和動脈，尤其對毛細血管后靜脈的擴張作用遠較其擴張小動脈明顯。對較大冠脈動脈也有明顯擴張作用。由于容量血管擴張明顯，因此用藥后血液可貯積于靜脈及下肢血管，造成回心血量減少。本品對收縮壓僅輕度下降，而舒張壓無明顯改變。高劑量時亦可引起舒張壓下降。

　　2.對心臟作用

　　無明顯作用。劑量增加，可致血壓下降而反射性心率加快。心絞痛患者用藥后，由于回心血量減少，心臟前負荷降低、心室充盈度及室壁肌張力下降，導致心肌氧耗量明顯降低。

　　第5題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：噬菌體的生物學特性;

　　噬菌體是侵襲微生物的病毒，可感染細菌、真菌、螺旋體和支原體等。噬菌體只寄居于易感宿主菌體內(nèi)，故可用于細菌的鑒定和分型。噬菌體結(jié)構(gòu)簡單，基因數(shù)目少，其宿主細胞(細菌)易于培養(yǎng)，是基因工程和分子生物學研究的重要工具。噬菌體具有病毒的生物學特征，即個體微小，結(jié)構(gòu)簡單，只含有一種核酸DNA或RNA，只能在活的細胞內(nèi)以復制方式進行繁殖。噬菌體有蝌蚪形、球形和細桿狀3種形態(tài)。多數(shù)噬菌體呈蝌蚪形，由頭部和尾部組成。頭部衣殼和尾部的化學組成是蛋白質(zhì)，頭部衣殼內(nèi)存有噬菌體的遺傳物質(zhì)核酸DNA或RNA，尾部有能識別宿主菌細胞表面的特殊受體，與噬菌體吸附有關(guān)。噬菌體對理化因素的抵抗力比一般細菌的繁殖體強，一般經(jīng)75℃30分鐘以上才失去活性，對紫外線敏感。

　　第6題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：衣原體的生物學性狀;

　　衣原體是一類能通過細菌濾器，嚴格細胞內(nèi)寄生，并有獨特發(fā)育周期的原核細菌型微生物。革蘭染色陰性，圓形或橢圓形體。含DNA和RNA，具有細胞壁，對外種抗生素敏感。在獨特發(fā)育周期中，可觀察到兩種不同的顆粒結(jié)構(gòu)：

　　1.原體：呈球形，小而致密，是發(fā)育成熟的衣原體，在宿主細胞外較為穩(wěn)定，具有高度感染性;

　　2.網(wǎng)狀體(始體)：大而疏松，由原體在細胞內(nèi)空泡中發(fā)育而成，不具感染性，是繁殖體，以二分裂繁殖，產(chǎn)生新的原體。衣原體只能在活的宿主細胞內(nèi)生長，常用培養(yǎng)衣原體有動物接種、雞胚接種和細胞培養(yǎng)。

　　第7題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：病毒的大小和形態(tài);

　　1.病毒的定義

　　病毒是一種體積微小，可以通過濾菌器，結(jié)構(gòu)簡單，只含有一種類型的核酸，DNA或RNA，必須寄生在活的和敏感的細胞內(nèi)，以復制的方式進行增殖的非細胞型微生物。

　　2.病毒體的概念

　　完整的有感染性的病毒顆粒。

　　3.病毒的測量單位和病毒的形態(tài)

　　用于測量病毒大小的單位為納米(nm)。各種病毒體的大小差別懸殊，最大的約300nm;最小的僅20nm;大多數(shù)病毒體小于150nm;病毒體形態(tài)多數(shù)呈球狀或近似球狀，少數(shù)為桿狀絲狀或子彈狀，痘病毒呈磚塊狀，噬菌體則大多呈蝌蚪狀。

　　第8題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：HLA-Ⅰ類抗原;

　　1.結(jié)構(gòu)

　　HLA-Ⅰ類抗原分子由一條重鏈和一條輕鏈以非共價鍵連接組成。重鏈又稱α鏈，是人第6號染色體HLA-1類基因編碼的產(chǎn)物，為多態(tài)性糖蛋白，胞外部分包括α1.α2和α3三個功能區(qū);輕鏈為非多態(tài)性β2微球蛋白，是人第15號染色體相應基因編碼的產(chǎn)物。HLA-Ⅰ類抗原分子分為4個區(qū)：

　　(1)肽結(jié)合區(qū)

　　是決定HLA-Ⅰ類抗原分子多態(tài)性即同種異型抗原決定簇存在的區(qū)域，由重鏈氨基端α1和α2功能區(qū)組成，由α1和α2功能區(qū)形成的肽結(jié)合槽是與抗原肽結(jié)合的部位。

　　(2)免疫球蛋白(Ig)樣區(qū)

　　由重鏈α3功能區(qū)和β2m構(gòu)成，α3功能區(qū)與Ig恒定區(qū)具有同源性。Tc細胞表面CD8分子對HLA-Ⅰ類抗原識別結(jié)合的部位就位于α3功能區(qū)。β2m在Ig樣區(qū)與重鏈結(jié)合，其本身無同種異型抗原特異性，但對維持HLA-Ⅰ類抗原分子構(gòu)型的穩(wěn)定性具有重要意義。

　　(3)跨膜區(qū)

　　由25個氨基酸組成，以螺旋狀穿過細胞膜脂質(zhì)雙層，借此將Ⅰ類抗原分子錨定在細胞膜上。

　　(4)胞質(zhì)區(qū)

　　重鏈羧基末端約30個氨基酸位于胞質(zhì)中，可能參與跨膜信號的傳遞。

　　2.分布

　　HLA-Ⅰ類抗原廣泛分布(表達)于體內(nèi)各種有核細胞及血小板和網(wǎng)織紅細胞表面，而在神經(jīng)細胞、成熟的紅細胞和滋養(yǎng)層細胞表面尚未檢出。此外，HLA-Ⅰ類抗原亦可出現(xiàn)于血液、尿液、唾液、精液和乳汁等體液中，稱為分泌型或可溶性HLA-Ⅰ類抗原。

　　3.主要功能

　　識別和提呈內(nèi)源性抗原多肽，與輔助受體CD8結(jié)合，對CIL的識別起限制作用。與誘導移植排斥反應有關(guān)，并參與胸腺細胞分化發(fā)育、參與抗原提呈啟動免疫應答。

　　☆☆☆☆☆考點4：HLA-Ⅱ類抗原;

　　1.結(jié)構(gòu)

　　HLA-Ⅱ類抗原分子由兩條糖肽鏈即α鏈和β鏈以非共價鍵連接組成。這兩條糖肽鏈均為第6號染色體HLA-Ⅱ類基因編碼的產(chǎn)物，其基本結(jié)構(gòu)相似，胞外部分均有兩個結(jié)構(gòu)相似的稱為α1、α2和β1、β2的功能區(qū)。HLA-Ⅱ類抗原分子也可分為4個區(qū)：

　　(1)肽結(jié)合區(qū)

　　是決定HLA-Ⅱ類抗原分子多態(tài)性，即同種異型抗原決定簇存在的區(qū)域，由α鏈氨基端的α1功能區(qū)和β鏈氨基端的β1功能區(qū)組成。由α1和β1功能區(qū)形成的肽結(jié)合槽是與抗原肽結(jié)合的部位。

　　(2)免疫球蛋白(Ig)樣區(qū)

　　主要由α2和β2功能區(qū)組成。在抗原呈遞過程中，Th細胞表面CD4分子對HLA-Ⅱ類抗原分子識別結(jié)合的部位就位于該區(qū)。

　　(3)跨膜區(qū)

　　兩條肽鏈各有25個氨基酸殘基穿過胞膜脂質(zhì)雙層，借此將HLA-Ⅱ類分子錨定在細胞膜上。

　　(4)胞內(nèi)區(qū)

　　兩條肽鏈羧基端各有10～15個氨基酸殘基游離于胞質(zhì)中，可能參與跨膜信號的傳遞。

　　2.分布

　　HLA-Ⅱ類抗原主要表達于B細胞、巨噬細胞等抗原提呈細胞和活化T細胞表面，在血管內(nèi)皮細胞和某些組織上皮細胞上也可檢出。

　　3.主要功能

　　識別和提呈外源性抗多肽，與輔助受體CD4結(jié)合，對Th的識別起限制作用。與誘導移植排斥反應有關(guān)，并參與胸腺細胞分化發(fā)育、參與抗原提呈啟動免疫應答。

　　第9題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：同種異基因移植排斥反應的類型;

　　1.宿主抗移植物反應(HVGR)

　　(1)超急性排斥反應

　　超急性排斥反應是在移植物血液循環(huán)恢復后數(shù)分鐘或數(shù)小時(24～48小時)內(nèi)發(fā)生的排斥反應，其產(chǎn)生原因是受者體內(nèi)存在抗供者同種異型抗原(如HLA抗原、ABO血型抗原和血小板抗原等)的抗體。在移植術(shù)后，這些抗體與移植物細胞表面相應抗原結(jié)合，激活補體，導致移植的血管內(nèi)凝血和血栓形成。

　　反復多次輸血、多次妊娠、長期血液透析或有同種異基因移植史的個體體內(nèi)易存在抗供者同種異基因抗原的抗體。

　　(2)急性排斥反應

　　急性排斥反應是同種異基因移植后最常見的排斥反應，一般在移植的數(shù)周或數(shù)月后發(fā)生。CD4+T細胞介導的針對移植物的遲發(fā)型超敏反應性炎癥和CD8+T細胞介導的對移植物細胞的特異性殺傷是發(fā)生急性排斥反應的主要原因。移植物的主要病理變化是實質(zhì)細胞的壞死。

　　在急性排斥反應中可出現(xiàn)急性血管排斥反應，也稱急性體液排斥反應。被排斥抑制物的主要病理改變是：血管炎癥及血栓，血管內(nèi)皮細胞腫脹、壞死。這種排斥反應可能由針對移植物血管內(nèi)皮細胞HLA分子的IgG類抗體引起。

　　(3)慢性排斥反應

　　一般在移植后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生。移植物主要病理變化是纖維化。纖維化是慢性遲發(fā)性超敏反應的慢性結(jié)局。

　　2.移植物抗宿主反應(GVHR)

　　移植物抗宿主反應最常發(fā)生于同種骨髓移植后，是骨髓移植成功的主要障礙。移植物抗宿主反應引起的宿主的損傷被稱為移植物抗宿主病(GVHD)。骨髓移植物中成熟T細胞是介導GVHR的主要效應細胞。另外，T細胞產(chǎn)生的多種細胞因子誘導的淋巴因子激活的殺傷細胞(主要為NK細胞)參與GVHD的發(fā)生。

　　第10題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆考點64：肝腫大的臨床表現(xiàn)、診斷方法、鑒別診斷;

　　1.肝腫大的臨床表現(xiàn)

　　(1)肝腫大的程度

　　輕度腫大見于病毒性、中毒性肝炎、早期肝硬化;中度腫大見于細菌性肝膿腫、血吸蟲病、淤血性肝腫大、肝外膽管阻塞等;重度腫大則見于腫癌、血吸蟲病、原發(fā)性膽汁性肝硬化和多囊肝等。進行性增大要考慮腫瘤，亦可能為感染所致，間歇性腫大多與淤血有關(guān)。

　　(2)肝臟的質(zhì)地

　　質(zhì)軟如指壓口唇的硬度，見于急性肝炎、傷寒、敗血癥等;質(zhì)中如指壓鼻尖的硬度，見于慢性肝炎、酒精性肝硬化、淤血肝腫大、膽汁淤積性肝腫大等;硬如指壓骨和石塊的硬度，見于肝癌。

　　(3)肝臟的表面情況

　　炎癥性、充血性、淤膽性肝腫大、肝表面光滑;肝癌、結(jié)節(jié)性肝硬化、肝囊腫表面多呈結(jié)節(jié)狀甚至凹凸不平。

　　(4)肝臟觸痛

　　見于急性、亞急性的炎癥性、充血性及淤膽性肝腫大，局限性壓痛和叩擊痛常見于肝膿腫、肝癌。

　　(5)伴隨癥狀和體征伴隨癥狀

　　對肝大的鑒別頗為重要。伴黃疸者，可根據(jù)黃疸的性質(zhì)如溶血性、肝實質(zhì)和梗阻性確定診斷;伴肝區(qū)疼痛見于炎癥、淤血、淤膽及腫瘤浸潤;伴蜘蛛痣、肝掌多見于慢性肝炎、肝硬化;伴腹水則多見于各型肝硬化、肝癌、急性和亞急性肝壞死等;伴脾大亦見于各型肝硬化、門脈高壓寄生蟲病和血液病等;伴寒戰(zhàn)、高熱者見于肝膿腫、膽道感染、全身疾病累及肝臟等。

　　2.肝腫大的診斷方法

　　(1)病史

　　�？商峁└未蟮闹匾\斷線索，如某些寄生蟲病有明顯的地區(qū)分布，血吸蟲病在長江流域和江南各地流行，而黑熱病主要見于黃河流域及北方各省;肝包蟲病和布魯菌病多在牧區(qū)發(fā)生;發(fā)病的季節(jié)、年齡，以及接觸史亦對診斷有參考價值;伴隨的各種癥狀可提供診斷線索。

　　(2)體征

　　如前所述，腫大肝臟的大小、質(zhì)地、表面情況和觸痛、叩痛等對診斷有重要意義。如有搏動則見于三尖瓣關(guān)閉不全。

　　(3)實驗室和特殊檢查

　�、侔准毎嫈�(shù)和分類：白細胞計數(shù)或高和中性粒細胞增多見于肝膿腫、敗血癥等;白細胞減低見于傷寒、瘧疾、黑熱病以及病毒感染;嗜酸粒細胞增多見于血吸蟲病和肝棘球蚴病等。

　�、诟喂δ茉囼灒悍N類繁多，AST、ALT增高提示急性肝炎或慢性肝炎活動期;蛋白質(zhì)代謝障礙多反映慢性彌漫性肝損傷;清蛋白降低、球蛋白升高，特別是蛋白電泳顯示γ-球蛋白升高對慢性肝病特別是伴隨免疫反應的臨床判斷頗有助益;膽紅素代謝的改變有利于區(qū)分黃疸的性質(zhì)。應注意肝外疾病亦可能有肝功能異常，而局限性肝臟病變可能并無肝功能損害。

　�、鄄《拘愿窝卓乖�、抗體系統(tǒng)檢測：有利于判斷病毒性肝炎類型和確定其傳染性。

　�、芨鞣N腫瘤標記物檢測：AFP增高對原發(fā)性肝癌有重要診斷價值。其異質(zhì)體檢測、巖藻糖苷酶和異常凝血酶原檢測亦對肝癌診斷有助。

　�、軧型超聲檢查：可協(xié)助判斷肝腫大程度和輪廓，有否肝內(nèi)占位病變及病變的性質(zhì)。

　　⑥X線檢查：平片可確定右膈位置及肝臟大小;CT可確定肝內(nèi)占位病變，對肝癌、肝血管瘤及肝囊腫等有重要診斷價值。

　�、進RI：對肝內(nèi)血管、門脈血流以及微小的占位病變顯示的信號，可提供更為重要診斷價值。

　�、喔未┐獭⒒罱M織檢查：對常規(guī)檢查無法確診的肝大，可提供組織學診斷依據(jù)，在B型超聲介導下或腹腔鏡下進行更為安全、可靠。

　　⑨腹腔鏡檢查：可觀察肝臟的大小、顏色及病變，對診斷原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌肝硬化及原因不明的肝大有重要價值。直視下活檢較盲目肝活動組織檢查可更為有的放矢，陽性率更高，亦可確定是否作剖腹探查或腫瘤能否切除等。

　　3.肝腫大的鑒別診斷

　　(1)各型肝炎

　　急、慢性病毒性肝炎是肝大最常見原因。流行病學業(yè)資料結(jié)合病史、體征、肝功改變一般診斷不難，但是藥物或中毒性肝炎、傳染性單核細胞增多癥、血吸蟲病、華支睪吸蟲病、肝棘球蚴病等亦可有類似病毒肝炎表現(xiàn)，應注意區(qū)別。這些疾病一般肝功損害不重，轉(zhuǎn)氨酶升高不突出，配合上述相應檢查方法有助鑒別。

　　(2)肝硬化

　　雖然后期肝臟縮小，早期可以腫大尤其劍突下常可觸及，其質(zhì)地、形態(tài)極度有助于診斷，肝硬而脾大，結(jié)合可能伴隨的黃疸、腹水等表現(xiàn)，以及肝功能、影像學改變診斷不難。

　　(3)肝臟腫瘤

　　肝臟腫瘤以癌腫居多，我國以原發(fā)性肝癌為多見，患者多在肝炎、肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，肝大而有疼痛，質(zhì)硬如石，表面結(jié)節(jié)狀，早期診斷的關(guān)鍵是對癌前疾病的追蹤，動態(tài)的AFP檢測及影像學檢查。繼發(fā)性肝癌的原發(fā)灶多在胃腸道和生殖道，肝大明顯而疼痛和肝功損害不突出。原發(fā)灶的搜索，B型超聲與CT檢查有助確診。血液系統(tǒng)腫瘤如白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞增生癥亦可伴有明顯肝腫大，因原發(fā)疾病表現(xiàn)明顯，診斷多無困難。

　　(4)肝膿腫

　　阿米巴肝炎與肝膿腫、細菌性肝膿腫均有明顯全身癥狀，肝區(qū)疼痛、壓痛、叩痛明顯，X線檢查常有膈肌抬高、活動受限，上述其他影像檢查如B型超聲、CT更有助診斷。肝穿抽膿尚有立竿見影治療價值。

　　(5)淤膽肝

　　由肝內(nèi)外膽道梗阻引起，詳見“黃疸”節(jié)。原發(fā)性膽汁性肝硬化多數(shù)肝大明顯，肝功損害相對較輕，患者女性多，AKP高，抗線粒體抗體(AMA)檢測陽性有助診斷。

　　(6)膽囊腫

　　肝棘球蚴病的囊腫通常較大，先天性囊腫卻較小，因此，多在B型超聲等影像檢查時發(fā)現(xiàn)，引起肝大機會并不多，患者多無癥狀，囊腫出血或伴感染時可有局部壓痛、叩痛明顯等體征，B型超聲、CT有助診斷。

　　(7)代謝性肝大

　　銅、鐵代謝障礙可分別導致肝豆狀核變性和血色病，肝腫大可為其表現(xiàn)之一。鑒別時關(guān)鍵是考慮到此可能性予以相應檢查。其他如淀粉樣變或類脂質(zhì)代謝疾病，臨床上較為少見且多見于兒童。

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