第 1 頁：A1型題

第 4 頁：A2型題

第 6 頁：A3型題

第 8 頁：B1型題

第 11 頁：參考答案

　　第41題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：胃、十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥;

　　1.胃大部切除后并發(fā)癥

　　(1)術(shù)后胃出血：主要為吻合口出血，若發(fā)生于術(shù)后24小時內(nèi)，多系術(shù)中止血不確切;若發(fā)生于術(shù)后4～6天，多由于吻合口粘膜壞死;若發(fā)生于術(shù)后10～20天，多由縫線處感染，腐蝕血管所致。絕大多數(shù)非手術(shù)療法即可止血，保守療法無效的猛烈大出血需再次手術(shù)止血。

　　(2)十二指腸殘端破裂：一般有兩種原因，①十二指腸殘端有殘留的潰瘍未切凈，故不易妥善關閉;②胃空腸吻合口的輸入端梗阻使十二指腸內(nèi)壓力過高。一般在術(shù)后24～38小時內(nèi)出現(xiàn)，其表現(xiàn)酷似消化道穿孔，需立即手術(shù)治療。

　　(3)胃腸吻合口破裂或瘺：多發(fā)生于術(shù)后5～7天，吻合口破裂需立即手術(shù)修補;外瘺形成應引流、胃腸減壓，必要時手術(shù)。

　　(4)術(shù)后梗阻：原因有兩種，①殘胃蠕動無力或稱胃排空延遲;②術(shù)后梗阻。

　　根據(jù)梗阻部位有3種情況，①輸入段梗阻：雙分為急性完全性輸入段梗阻，病情嚴重，屬急性閉袢式梗阻，可發(fā)生腸段壞死穿孔，需手術(shù)治療;慢性不完全性輸入段梗阻，癥狀長期不能自行緩解時，可手術(shù);②吻合口梗阻：包括機械性梗阻，確診后需手術(shù)重做較大的胃空腸吻合口;胃吻合口排空障礙，較多見，保守治療，切忌再次手術(shù);③輸出段梗阻：X線鋇餐確診后，如不能自行緩解，應立即手術(shù)。

　　(5)傾倒綜合征：早期傾倒綜合征是由于高滲性食物過快進入空腸，將大量細胞外液吸入到腸腔，使循環(huán)血容量驟減所致，表現(xiàn)為心悸、惡心、嘔吐、乏力、出汗、腹瀉等。低血糖綜合征又稱晚期傾倒綜合征，是由于食物過快進入空腸，血糖一時性增高，致胰島素分泌增多，而發(fā)生反應性低血糖所致。2年以上治療仍未改善癥狀，應手術(shù)治療。

　　(6)堿性反流性胃炎：發(fā)生在術(shù)后數(shù)月至數(shù)年畢Ⅱ式手術(shù)后，膽汁胰液進入殘胃所致。表現(xiàn)為：上腹持續(xù)燒灼痛、膽汁性嘔吐、體重減輕三聯(lián)癥。嚴重時應手術(shù)治療，方法是將畢Ⅱ式改為畢Ⅰ式或Roux-en-y術(shù)式。

　　(7)吻合口潰瘍：常于術(shù)后2年內(nèi)發(fā)病，癥狀為潰瘍病癥重現(xiàn)，出血較明顯，纖維胃鏡可確診。治療方法是迷走神經(jīng)干切斷加再次胃切除。

　　(8)營養(yǎng)性并發(fā)癥：①營養(yǎng)不足，體重減輕：應針對病因，調(diào)節(jié)飲食，進營養(yǎng)食物;②貧血：胃大部切除使壁細胞減少，壁細胞可分泌鹽酸和抗貧血因子，胃酸不足可致缺鐵性貧血，可給予鐵劑治療;抗貧血因子缺乏可致巨幼紅細胞性貧血，可給予維生素B12、葉酸等治療，嚴重的可給予輸血;③腹瀉與脂肪瀉：糞便中排出的超過攝入的脂肪7%則稱為脂肪瀉�？蛇M少渣易消化高蛋白飲食，應用消膽胺和抗生素;④骨�。憾喟l(fā)生于術(shù)后5～10年，女性多見，可分為隱性骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松和混合型，可補充鈣和維生素。

　　(9)殘胃癌：指因良性病變施行胃大部切除術(shù)至少5年后發(fā)生在殘胃的原發(fā)性癌，多發(fā)生在術(shù)后20～25年。需再次手術(shù)做根治切除，但手術(shù)切除率低。

　　2.迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥

　　傾倒綜合征、潰瘍復發(fā)、腹瀉、消化不良、嘔吐膽汁。此外還有：胃潴留，一般不必再次手術(shù)，禁食、持續(xù)胃腸減壓、高滲溫鹽水洗胃、補鉀、肌注新斯的明等一般有效;吞咽困難，一般1～4個月內(nèi)自行消失，長期不緩解，可手術(shù)治療;胃小彎壞死穿孔，需立即手術(shù)修補。

　　第42題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：直腸肛管周圍膿腫;

　　1.概念

　　直腸肛管周圍膿腫是指直腸肛管組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)的感染，發(fā)展形成的膿腫。

　　2.診斷

　　(1)肛門周圍膿腫：肛門周圍皮下膿腫最常見，多由肛腺感染經(jīng)外括約肌皮下部向外擴散而成。常位于肛門后方或側(cè)方皮下部，一般不大。主要癥狀為肛周持續(xù)性跳動性疼痛，行動不便，坐臥不安，全身感染性癥狀不明顯。病變處明顯紅腫，有硬結(jié)和壓痛，膿腫形成可有波動感，空刺時抽出膿液。

　　(2)坐骨肛管間隙膿腫(坐骨直腸窩膿腫)：較常見。多由肛腺感染經(jīng)外括約肌向外擴散到坐骨直腸間隙而形成，也可由肛管直腸周圍膿腫擴散而成。該膿腔大而深，表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛，逐漸加重，繼而為持續(xù)性跳痛，坐立不安，排便或行走時疼痛加重，可有排尿困難和里急后重。全身感染癥狀明顯，頭痛、乏力、發(fā)熱、食欲不振、惡心、寒顫等。早期局部體征不明顯，以后出現(xiàn)肛門患側(cè)紅腫，雙臀不對稱。局部觸診或肛門指診患側(cè)有深壓痛或有波動感。如不及時切開，膿腫多向下穿入肛管周圍間隙，再由皮膚穿出，形成肛瘺。

　　(3)骨盆直腸間隙膿腫(骨盆直腸窩膿腫)：少見，但很重要。多由肛腺膿腫或坐骨直腸間隙膿腫向上穿破肛提肌進入骨盆直腸間隙引起，也可由直腸炎、直腸潰瘍、直腸外傷引起。此間隙不大，全身癥狀重而局部癥狀不明顯。早期即有全身中毒癥狀，如發(fā)熱、寒顫、全身不適。局部表現(xiàn)為直腸附脹感，里急后重，排便不適，常伴排尿困難。會陰部檢查我無異常，直腸指檢可在直腸壁上觸及腫塊隆起，有壓痛和波動感。診斷可用穿刺抽膿，經(jīng)直腸手指定位，從肛門周圍皮膚進針。必要時作肛管超聲檢查或CT檢查明確診斷。

　　(4)其他：有肛管括約肌間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫、直腸壁內(nèi)膿腫(粘膜下膿腫)。由于位置較深，局部癥狀大多不明顯，主要表現(xiàn)為會陰、直腸部附脹感，排便時疼痛加重;患者同時有不同程度的全身感染癥狀。直腸指檢可觸及痛性包塊。

　　3.治療：非手術(shù)治療、聯(lián)合應用抗生素、溫水坐浴、局部理療、口服緩瀉劑或石蠟油以減輕病人排便時疼痛。手術(shù)治療：診斷一旦明確，需手術(shù)切開引流。

　　第43題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點12：硬膜下血腫;

　　顱內(nèi)出血聚積在硬腦膜下腔。是最常見的顱內(nèi)血腫。臨床中根據(jù)血腫出現(xiàn)癥狀的時間分為急性、亞急性和慢性血腫三種。

　　1.急性硬膜下血腫

　　根據(jù)其是否伴有腦挫裂傷而分為復合性血腫和單純性血腫。復合性血腫的出血來源可為腦挫裂傷所致的皮層動脈或靜脈破裂，也可由腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。單純性血腫較少見，為橋靜脈損傷所致，此類血腫不伴腦挫裂傷，血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。特點表現(xiàn)在：

　　(1)意識障礙：多數(shù)原發(fā)昏迷與繼發(fā)昏迷相重疊，呈現(xiàn)昏迷程度逐漸加重。

　　(2)顱內(nèi)壓增高癥狀中，嘔吐和躁動多見，生命體征變化明顯。

　　(3)局灶癥狀多見，源自腦挫裂傷和血腫壓迫。

　　(4)臨床癥狀重，進展快，一側(cè)瞳孔散大后不久，對側(cè)瞳孔亦散大，病理性呼吸瀕死狀態(tài)。

　　(5)CT：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈現(xiàn)新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。

　　2.慢性硬膜下血腫

　　傷后3周以上出現(xiàn)癥狀的硬膜下血腫。出血來源為腦表面小靜脈，出血量較少，凝固分解、液化，逐漸形成包膜。囊內(nèi)滲透壓增高從周圍不斷吸收腦脊液使容積遞增或包膜血管再出血，引起腦受壓和顱內(nèi)壓增高。臨床表現(xiàn)在以下方面：

　　(1)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀：如頭痛、惡心、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫。

　　(2)腦受壓的局灶癥狀和體征：如偏癱、失語和局灶性癲癇等。

　　(3)腦萎縮、腦供血不全癥狀：如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。

　　(4)CT檢查：顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像。少數(shù)可呈等密度、高密度或混雜密度影像。腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位。

　　第44題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：幾種類型腸炎的臨床特點;

　　1.輪狀病毒腸炎

　　輪狀病毒是秋、冬季小兒腹瀉最常見的病原。本病多見于6～24個月的嬰幼兒，大于4歲者少見。男多于女。潛伏期為1～3天，起病急，常伴有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，一般無明顯中毒癥狀�；純涸诓〕跫窗l(fā)生嘔吐，常先于腹瀉。大便次數(shù)增多，水樣或蛋花湯樣，無腥臭味。常出現(xiàn)脫水和酸中毒癥狀。本病為自限性疾病，數(shù)日后嘔吐漸停，腹瀉減輕，不喂乳類的患兒恢復更快。病程約3～8天，少數(shù)較長。大便鏡檢偶有少量白細胞。感染后1～3天大便中即有大量病毒排出，最長可達6天。血清抗體一般在感染后3周上升。

　　2.大腸桿菌腸炎：多發(fā)生在氣溫較高的季節(jié)，5～8月份為多。

　　(1)致病性大腸桿菌腸炎：潛伏期2～2天，起病較緩。大便每日5～10余次，量中等，呈黃綠色或蛋花樣稀便伴較多粘液，有發(fā)霉臭味;鏡檢有少量白細胞。常伴嘔吐，輕癥無發(fā)熱及全身癥狀，嚴重者可伴發(fā)熱、脫水及電解質(zhì)紊亂。病程約1～2周，體弱兒病程遷延。

　　(2)產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎：潛伏期1～2天，起病較急。臨床癥狀與致病性大腸桿菌腸炎相似。

　　(3)侵襲性大腸桿菌腸炎：潛伏期18～24小時，起病急，腹瀉頻繁，大便呈粘凍狀，帶膿血。常伴惡心、嘔吐高熱、腹痛和里急后重，可出現(xiàn)嚴重的中毒癥狀甚至休克。

　　(4)出血性大腸桿菌腸炎：大便次數(shù)增多，開始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味;大便鏡檢有大量紅細胞，常無白細胞。伴腹痛，個別病例可伴發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。

　　(5)粘附性大腸桿菌腸炎;多見于嬰幼兒，發(fā)熱、腹瀉，大便為黃色稀水狀。

　　3.空腸彎曲菌腸炎

　　潛伏期約2～11天。全年均可發(fā)病，多見于夏季，可散發(fā)或暴發(fā)流行。6個月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，為人畜共患的疾病，以侵襲性感染為主。癥狀與細菌性痢疾相似。

　　4.耶爾森菌小腸結(jié)腸炎

　　多發(fā)生在冬春季節(jié)，可散發(fā)或暴發(fā)流行;動物是重要的傳染源，以糞-口途徑傳播為主，常累及嬰兒和兒童。癥狀因年齡而異小于5歲患兒以急性水瀉起病，可有粘液便、膿血便伴時急后重，大便鏡檢有紅細胞、白細胞。大于5歲患兒除腹瀉外，可伴發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹痛(多由腸系膜淋巴結(jié)炎所致)，甚至與闌尾炎相似，亦可引起咽痛和淋巴結(jié)炎。由產(chǎn)生腸毒素菌株引起者，可出現(xiàn)頻繁水瀉和脫水。嚴重病例可發(fā)生腸穿孔和腹 膜炎。病程一般1～3周，少數(shù)可遷延數(shù)月。

　　5.鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎

　　全年均有發(fā)生，夏季發(fā)病率高，絕大多數(shù)患兒為小于2歲的嬰幼兒，新生兒和<1歲嬰兒尤易感染，常引起暴發(fā)流行。臨床表現(xiàn)輕重不一，發(fā)病較急，有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、發(fā)熱;大便每天數(shù)次至數(shù)10次，稀糊狀、帶有粘液甚至膿血，性質(zhì)多變，有特殊臭味;鏡檢有紅、白細胞和膿細胞。嚴重者可出現(xiàn)脫水、酸中毒、全身中毒癥狀，甚至發(fā)生休克;亦可引起敗血癥、腦脊髓膜炎。病程遷延，有并發(fā)癥者可長達數(shù)周。帶菌率高，部分患兒病后排菌可達2個月以上。

　　6.抗生素誘發(fā)的腸炎

　　長期應用廣譜抗生素可使腸道菌群失調(diào)，使腸道內(nèi)耐藥的金葡菌、綠膿桿菌、變形桿菌、某些梭狀芽胞桿菌和白色念珠菌等大量繁殖引起腸炎。發(fā)病多在持續(xù)用藥二三周后，亦有短至數(shù)日者。體弱、嚴重的原發(fā)病、長期應用腎上腺皮質(zhì)激素或抗癌藥，或免疫功能低下者更易發(fā)病。嬰幼兒病情多較重。

　　(1)金黃色葡萄球菌腸炎：原發(fā)性者少見。它是細菌侵襲腸壁和產(chǎn)生腸毒素所致。主要癥狀為腹瀉，輕癥日瀉數(shù)次，停藥后即逐漸恢復：重癥腹瀉頻繁，大便有腥臭味，呈黃或暗綠色，水樣，粘液較多，少數(shù)為血便�？沙霈F(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。伴有腹痛和不同程度的中毒癥狀如發(fā)熱、惡心、嘔吐、乏力、譫妄，甚至休克。大便鏡檢有大量膿細胞和成簇的革蘭陽性球菌，培養(yǎng)有金葡菌生長，凝固酶試驗陽性。

　　(2)假膜性小腸結(jié)腸炎：由難辨梭狀芽胞桿菌引起。除萬古霉素和胃腸道外用的氨基糖苷類抗生素外，幾乎各種抗生素均可誘發(fā)本病，可在用藥1周內(nèi)或遲至停藥后4～6周發(fā)病。亦見于外科術(shù)后，、腸梗阻、腸套疊、巨結(jié)腸和腎衰等衰弱患者。

　　主要癥狀為腹瀉，輕癥每日大便數(shù)次，�？股睾蠹春芸烊Ｖ匕Y頻瀉，大便為黃或黃綠色，水樣，可有假膜排出，少數(shù)大便帶血。可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。伴有腹痛、腹脹和中毒癥狀，嚴重者可發(fā)生休克。對可疑病例可行直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡檢查。大便做厭氧菌培養(yǎng)、組織培養(yǎng)法檢測細胞毒素可協(xié)助確診。

　　(3)真菌性腸炎：常為白色念珠菌所致，常伴鵝口瘡。大便次數(shù)增多，稀黃，泡沫較多，帶粘液，有時可見豆腐渣樣細塊(菌落)，偶見血便，鏡檢可見真菌芽生細胞和假菌絲。做大便真菌培養(yǎng)進行鑒別。

　　第45題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點9：小兒腹瀉病的治療;

　　小兒腹瀉的病的治療原則為：調(diào)整飲食;預防和糾正脫水;合理用藥;加強護理，預防并發(fā)癥。

　　1.急性腹瀉的治療

　　(1)飲食療法

　　腹瀉時進食和吸收減少，而營養(yǎng)需要量增加(腸粘膜損傷的恢復，發(fā)熱時代謝旺盛，侵襲性腸炎丟失蛋白等)，如限制飲食過嚴或禁食過久常造成營養(yǎng)不良，并發(fā)酸中毒，以致病情遷延不愈影響生長發(fā)育。應強調(diào)繼續(xù)飲食，滿足重量需要，補充疾病消耗，以縮短腹瀉后的康復時間，但應根據(jù)疾病的特殊病理生理狀況、個體消化吸收功能和平時的飲食習慣進行合理調(diào)整。有嚴重嘔吐者可暫時禁食4～6小時(不禁水)，待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食，由少到多，由稀到稠。以母乳喂養(yǎng)的嬰兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食：人工喂養(yǎng)兒可喂以等量米湯或衡釋的牛奶或其他代乳品，由米湯、粥、面條等逐漸過渡到正常飲食。病毒性腸炎可暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆制代乳品，或發(fā)酵奶，或去乳糖奶粉以減輕腹瀉，縮短病程。腹瀉停止后繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐一次，共2周。

　　(2)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡：脫水往往是急性腹瀉死亡的主要原因，合理的液體療法是降低病死率的主要關鍵。

　�、倏诜a液：世界衛(wèi)生組織推薦的口服液(WHO ORS)可用于腹瀉時預防脫水及輕、中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者。輕度脫水口服液量約50～80ml/kg，中度脫水約80～100mg/kg，于8～12小時內(nèi)將累積損失量補足;脫水糾正后，將余量用等量水稀釋按病情需要隨意口服。新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全或其他嚴重并發(fā)癥的患兒不宜采用口服補液。

　　②靜脈輸液：適用于中度以上脫水或吐瀉嚴重的患兒。

　　1)第一天補液

　　總量：包括補充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量，一般輕度脫水約為90～120ml/kg、中度脫水約為120～150ml/kg，重度脫水約為150～180ml/kg，對少數(shù)營養(yǎng)不良，心、肺、腎功能不全者等病兒尚應根據(jù)具體病情分別作較詳細的計算;

　　溶液種類：溶液中電解質(zhì)溶液與非電解質(zhì)溶液的比例應根據(jù)脫水性質(zhì)(等滲、低滲、高滲)分別選用，若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難時，可先按等滲脫水處理;

　　輸液速度：主要取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度，對重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者應先快速擴容;累積損失量(扣除擴容液量)一般在8～12小時內(nèi)補完，約每小時8～10ml/kg;脫水糾正后，補充生理和異常的損失量時速度宜減慢，于12～16小時內(nèi)補完，約每小時5ml/kg若吐瀉緩解，可酌情減少補液量或改為口服補液;

　　糾正酸中毒：因輸入的混合溶液中已含有一部分堿性溶液，輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒可隨即糾正;對重度酸中毒可根據(jù)臨床癥狀結(jié)合血氣測定結(jié)果，另加堿性液(如碳酸氫鈉)糾正;

　　糾正低鉀、低鈣、低鎂：見尿后應及時補鉀，按每日3～4mmol/kg(相當于氯化鉀200～300mg/kg)，缺鉀癥狀明顯者可增至4～6mmol/kg(相當于氯化鉀300～450mg/kg)。輕度脫水可分次口服;中、重度脫水可予靜滴。氯化鉀靜滴濃度不得超過0.3(40mmol/L)。補鉀一般持續(xù)4～6天，嚴重缺鉀教師應適當延長;出現(xiàn)低鈣癥狀時可用10%的葡萄糖酸鈣加葡萄糖稀釋后靜注;低鎂者用25%硫酸鎂按每次0.1ml/kg深部肌肉注射，每6小時一次，每日3～4次，癥狀緩解后停用。

　　2)第2天及以后的補液：經(jīng)第1天補液后，脫水和電解質(zhì)紊亂已基本糾正，主要是補充生理的和異常的繼續(xù)損失量(防止發(fā)生新的累積損失)，繼續(xù)補鉀，供給熱量。一般可改為口服補液。若腹瀉仍頻或口服液量不足，仍需靜脈補液。補液量需根據(jù)吐瀉和進食情況估算。一般生理需要量按每日60～80ml/kg，用1/5張含鈉液補充。異常繼續(xù)損失量是丟失多少補充多少，用1/2～1/3張含鈉液補充。將兩部分加在一起于12～24小時內(nèi)均勻靜滴。

　　(3)藥物治療

　�、倏刂聘腥荆�

　　1)水樣便腹瀉患者(約占70%)多為病毒及非侵襲性細菌所致，一般不用抗生素，應合理使用液體療法，選用微生態(tài)制劑和粘膜保護劑。如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是對新生兒、幼嬰、衰弱患兒(免疫功能低下)和重癥患兒亦可酌情選用抗生素治療。

　　2)粘液、膿血便患者多為侵襲性細菌感染，應根據(jù)臨床特點，針對病原選用抗菌藥物，再根據(jù)大便細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果進行調(diào)整。大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒沙門菌所致感染常選用慶大霉素、卡那霉素、氨芐霉素、紅霉素、氯霉素、頭孢霉素、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、呋喃唑酮、復方新諾明等。金黃色葡萄球菌腸炎、假膜性腸炎、真菌性腸炎應立即停用原使用的抗生素，根據(jù)癥狀可選用萬古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌藥物治療。

　�、谖⑸鷳B(tài)療法：有助于恢復腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，有利于控制腹瀉。常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞鏈球菌制劑。

　　③腸粘膜保護劑：有吸附病原體和毒素，維持腸細胞的吸收和分泌功能;與腸道粘液糖蛋白相互作用可增強其屏障功能，阻止病原微生物的攻擊，如蒙脫石粉。

　　2.遷延性和慢性腹瀉治療

　　因遷延性、慢性腹瀉常伴有營養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥，病情較為復雜，必須采取綜合治療措施。

　　(1)積極尋找引起病程遷延的原因，針對病因進行治療，切忌濫用抗生素，避免腸道菌群失調(diào)。

　　(2)預防和治療脫水、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

　　(3)營養(yǎng)治療

　　此類病兒多有營養(yǎng)障礙，繼續(xù)喂養(yǎng)(進食)是必要的治療措施，禁食對機體有害。

　　(4)藥物治療

　�、倏咕幬飸饔�，僅用于分離出特異病原的感染患兒，并根據(jù)藥物第三試驗選用。

　�、谘a充微量元素和維生素 如鋅、鐵、煙酸、維生素A、B12、B1、C和葉酸等，有助于腸粘膜的修復。

　�、蹜梦⑸鷳B(tài)調(diào)節(jié)劑和腸粘膜保護劑。

　　(5)中醫(yī)辨證論治有良好療效，并可配合推拿、捏脊、針灸和磁療等。

　　第46題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：急性腎小球腎炎的診斷與鑒別診斷;

　　急性腎小球腎炎診斷主要依據(jù)：

　　1.前驅(qū)感染史：一般起病前有皮膚或呼吸道感染，也可能有其他部位感染;

　　2.表現(xiàn)為血尿、水腫、少尿、高血壓，尿常規(guī)血尿伴蛋白尿，可見顆�；蛲该鞴苄�;

　　3.血清補體下降，血沉增快，伴或不伴ASO升高。具備上述特征者可診斷，但應注意病毒所致急性腎炎者可能前驅(qū)期短，一般為3～5天，以血尿為主要表現(xiàn)，C3不降低，ASO(抗鏈球菌溶血素O)不增高，預后好。

　　本病尚需與下列疾病相鑒別：

　　(1)慢性腎炎急性發(fā)作：大多數(shù)慢性腎炎，往往隱匿起病，急性發(fā)作常繼發(fā)于急性感染后，前驅(qū)期往往較短，1～2日即出現(xiàn)水腫、少尿、氮質(zhì)血癥等癥狀，嚴重者尚可能伴有貧血、高血壓、腎功能持續(xù)不好轉(zhuǎn)，平時可能伴有夜尿增多，尿比重常低或固定低比重尿。

　　(2)急進性腎炎：起病初與急性腎炎難鑒別;本病在數(shù)周內(nèi)進行性腎功能不全可幫助鑒別，必要時采用腎穿刺病理檢查，如表現(xiàn)為新月體腎炎可資鑒別。

　　(3)急性尿路感染：尿常規(guī)可出現(xiàn)紅細胞，但常伴白細胞及膿細胞，部分患者有發(fā)熱及尿路刺激征，中段尿培養(yǎng)可確診，常常補體正常。

　　(4)膜增生性腎炎：常以急性腎炎起病，但常常蛋白尿明顯，血清補體持續(xù)下降(大于8周)，疾病恢復不及急性腎炎好，必要時予腎穿刺活檢明確診斷。

　　(5)IgA腎�。褐饕苑磸桶l(fā)作性血尿為主要表現(xiàn)，ASO、C3往往正常，腎活檢可以明確診斷。

　　(6)繼發(fā)性腎炎：如地敏性紫瘢腎炎，狼瘡性腎炎，乙型肝炎病毒相關腎炎等。

　　第47題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：噪聲的來源及萁對機體的影響;

　　1.噪聲：凡是人們不喜歡或不需要的聲音統(tǒng)稱噪聲(Noise)，因此在某些情況下樂音也可能是噪聲。

　　2.噪聲的來源

　　(1)生產(chǎn)性噪聲，包括工業(yè)噪聲和建筑施工噪聲

　�、贆C械性噪聲 由于機械的撞擊、摩擦、轉(zhuǎn)動而產(chǎn)生，如織機、球磨機、電鋸、機床、推土機、攪拌機、打樁機等發(fā)出的聲音。

　�、诹黧w動力性噪聲由于氣體壓力的突變或液體流動而產(chǎn)生，如通風機、空壓機、噴射器、汽笛等發(fā)出的聲音。

　�、垭姶判栽肼曈捎陔姍C中交變力相互作用而發(fā)生，如發(fā)電機、變壓器等。

　　(2)交通噪聲

　　汽車是城市交通中較大的噪聲源。一般公共汽車的噪聲約為80分貝(dB)。車速提高一倍，噪聲增長6～10dB。

　　交通噪聲中，飛機噪聲最強，在距飛機約300m處，可有1O5dB。

　　(3)生活噪聲，包括家庭噪聲、公寓噪聲和娛樂場所的噪聲。

　　3.噪聲對機體的影響

　　噪聲對人體的作用可分為特異作用(對聽覺系統(tǒng))和非特異性作用。

　　(1)聽覺系統(tǒng)

　�、贂簳r性聽閾位移

　　暫時性聽閾位移包括聽覺適應和聽覺疲勞：

　　1)聽覺適應;短時間接觸強噪聲，主觀感覺耳鳴、聽力下降，檢查可發(fā)現(xiàn)聽閾提高10dB以上，離開噪聲環(huán)境，數(shù)分鐘即可恢復;

　　2)聽覺疲勞：較長時間停留在強噪聲環(huán)境，聽力明顯下降，聽閾提高超過15dB甚至30dB以上，離開噪聲環(huán)境需較長時間如數(shù)小時甚至十數(shù)小時、二十幾小時以后聽力才能恢復。

　　這種暫時性的聽力下降也稱暫時性聽閾位移(TTS)，均屬生理性功能改變。如不采取措施，聽覺疲勞繼續(xù)發(fā)展，可能導致病理性永久性聽力損失。

　�、谟谰眯月犻撐灰�

　　長期接觸強噪聲，聽閾不能恢復到原來正常水平，聽力下降呈永久性改變，稱永久性聽閾位移(PTS)，屬病理性改變。3000～6000Hz高頻段的凹已在接觸噪聲起初10-15年內(nèi)聽閾提高迅速，以后進展緩慢;語頻段500、1000、2000Hz的聽閾位移在初期進展緩慢，但隨著接觸時間的加長和噪聲強度的增加而逐漸加大：1)聽力損傷：PTS在早期只限于高頻段，則患者無自覺聽力障礙者;2)耳聾：語頻段聽閾位移達到一定程度時，患者開始出現(xiàn)語言聽力困難。

　　(2)噪聲的非特異性作用

　　包括噪聲對神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及婦女性功能與生殖功能的影響及其引起的各個系統(tǒng)一系列的反應等。

　　第48題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點11：細菌性食物中毒;

　　在我國發(fā)生的食物中毒中，以細菌性食物中毒占絕大部分，其中又以沙門菌屬引起者為多。

　　1.沙門菌屬食物中毒

　　(1)病原體

　　沙門菌屬廣泛存在自然界中，不耐熱。

　　(2)引起中毒食品

　　主要為肉類、蛋類、奶類和豆類食品。由于沙門菌屬不分解蛋白質(zhì)，被污染的食品無感官性狀的變化，常易被忽視。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期6～12小時，長則2～3天。主要為惡心嘔吐，腹痛和腹瀉，黃綠水樣便，有時帶粘液和濃血。體溫高達38℃～40℃，重者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、驚厥和昏迷等。病程3～7天，一般預后良好。

　　除胃腸炎型外，還可表現(xiàn)為類霍亂型、類傷寒型和類感冒型等。

　　2.致病性大腸桿菌食物中毒

　　(1)病原體

　　大腸桿菌一般不致病，只有少量菌株具有致病性。該菌不耐熱。致病性大腸桿菌可侵入腸粘膜上皮細胞并繁殖，致回腸和結(jié)腸有明顯的炎癥改變，具有痢疾桿菌樣致病力。另有產(chǎn)腸毒素大腸桿菌可釋放腸毒素，分為耐熱和不耐熱兩種，均可致病。

　　(2)引起中毒食品

　　各類食品均可受其污染，多由于加熱不徹底或生熟交叉污染而引起中毒。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期4～48小時，表現(xiàn)為食欲不振，惡心嘔吐，腹痛腹瀉，里急后重，大便水樣，伴有濃血，體溫升高。病程多為7～10天，預后一般良好。臨床上常見的胃腸炎型，多見于嬰幼兒，因腹瀉失水，后果嚴重。

　　3.副溶血性弧菌食物中毒

　　(1)病原體

　　副溶血性弧菌在含鹽3%～4%培養(yǎng)基上和食物中生長良好。無鹽條件下不生長，故又稱嗜鹽菌。該菌不耐熱;20%醋酸或50%食醋1～3分鐘也可將其殺死。該菌可致胃腸道粘膜炎癥，并產(chǎn)生腸毒素和耐熱性溶血素;溶血素對心臟、肝臟等重要器官均有毒性。

　　(2)引起中毒食品

　　多為魚、蝦、蟹、貝類等海產(chǎn)品和咸菜。近海的海產(chǎn)品平均帶菌率45.6%～48.7%，以7～9月份帶菌率最高。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期為2～40小時，多為14～20小時。發(fā)病初期為腹部不適，上腹部疼痛或胃痙攣。惡心嘔吐、發(fā)熱、腹瀉。發(fā)病5，6小時后，腹痛加劇，以臍部陣發(fā)性絞痛為本病特點。大便多為水樣、血水樣、粘液或濃血便，里急后重不明顯。重癥病人可出現(xiàn)脫水、意識不清、血壓下降等，病程3～4天，預后良好。

　　4.葡萄球菌食物中毒

　　(1)病原體

　　葡萄球菌耐熱性不強，在28℃～38℃，pH6～7，水分較高，蛋白質(zhì)、淀粉豐富的環(huán)境中生長良好，并產(chǎn)生大量腸毒素。引起食物中毒的為金黃色葡萄球菌中血漿凝固酶陽性的菌株。腸毒素為一種耐熱性單純蛋白質(zhì)，分為A、B、C、D和E五型，A型毒力強。一般烹調(diào)方法不能破壞此腸毒素。

　　(2)引起中毒食品

　　主要為奶類及奶制品、含奶冷飲、肉類、剩飯等食品。該菌廣泛存在于自然界，健康人的鼻咽部、皮膚等處均有寄生。患化膿性皮膚疾患、上呼吸道感染者和患乳腺炎的乳牛帶菌率更高。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期1～6小時，多為2～4小時。主要癥狀為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，呈水樣便。重者可致脫水、虛脫后痙攣，體溫正�；蛏愿摺２〕�1～2天可恢復。

　　5.肉毒桿菌食物中毒(肉毒毒素食物中毒)

　　(1)病原體

　　肉毒梭狀芽胞桿菌為革蘭陽性、厭氧芽胞桿菌。在厭氧環(huán)境下25℃～30℃生長良好并產(chǎn)生肉毒毒素。該毒素不耐熱。本菌的芽胞耐熱性強。肉毒毒素為嗜神經(jīng)毒物。

　　(2)引起中毒食品

　　由于食品污染引起，國內(nèi)以家庭自制發(fā)酵食品為多見，如臭豆腐、豆醬、豆鼓、面醬等。其他罐頭瓶裝食品、臘肉、醬菜和涼拌菜等引起中毒也有報道。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期一般多在12～36小時，可長達8～10天。早期表現(xiàn)為頭痛、頭暈、乏力、走路不穩(wěn)、視力模糊、眼瞼下垂、瞳孔散大、對光反射遲鈍。逐漸發(fā)展為語言不清、吞咽困難、聲音嘶啞等。嚴重時出現(xiàn)呼吸困難，呼吸衰竭而死亡。病死率較高，經(jīng)積極治療可逐漸恢復健康，一般無后遺癥。

　　第49題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：心身疾病的概述;

　　1.心身疾病的定義

　　指心理社會因素在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和軀體功能性障礙。

　　2.心身疾病的診斷標準

　　(1)心理社會因素是疾病發(fā)生的重要原因，明確其與軀體癥狀的時間關系;

　　(2)軀體癥狀有明確的器質(zhì)性病理改變，或存在已知的病理生理學變化;

　　(3)排除神經(jīng)癥或精神病。最早提出的心身疾病稱為“神圣七病”，包括：潰瘍病、潰瘍性結(jié)腸炎、甲狀腺機能亢進、局限性腸炎、類風濕性關節(jié)炎、原發(fā)性高血壓及支氣管哮喘。

　　3.心理社會因素與心身疾病的發(fā)生

　　心理社會因素在心身疾病的發(fā)生中發(fā)揮“扳機”作用，這些因素有：

　　(1)應激源：包括生活事件、人際關系障礙等�！渡钍录勘怼返慕Y(jié)果以生活變化單位(LCU)表示，如果累積LCU在300以上，來年有80%的可能患病，200～299分的患病可能性為50%，150～199分的患病可能性為33%，0～150分沒有明顯問題;

　　(2)病前人格：A型行為與冠心病，C型行為與癌癥。而B型行為和堅韌人格是抗病人格;

　　(3)生活方式與不良行為：如吸煙、飲食、缺乏運動、酗酒、不良性行為、超速開車、濫用藥物;

　　(4)都市化和工業(yè)化：生活空間壓縮、食品來源單一、汽車代步，傳統(tǒng)家庭瓦解、社會支持系統(tǒng)削弱等。

　　心理社會因素導致疾病的發(fā)病機制的研究途徑：精神分析學(心理動力理論)、心理生理學和行為學習理論。

　　(1)精神分析學重視潛意識心理沖突在心身疾病發(fā)生中的作用，認為個體特異的潛意識特征決定了心理沖突引起特定的心身疾病;

　　(2)心理生理學的研究重點說明哪些心理社會因素、通過何種生理機制作、用于何種狀態(tài)的個體，導致何種疾病的發(fā)生。心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫途徑是心身疾病發(fā)病的重要機制;

　　(3)行為理論認為某些社會環(huán)境刺激引發(fā)個體習得性心理和生理反應，由于個體素質(zhì)上的問題，或特殊環(huán)境因素的強化，或通過泛化作用，使得這些習得性心理和生理反應可被固定下來，而演變成為癥狀和疾病。

　　(4)綜合機制：①心理社會因素傳入大腦：認知評價是個體差異的原因;②大腦皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)的信息加工：與邊緣系統(tǒng)等“情緒腦”有關;③傳出信息觸發(fā)應激系統(tǒng)引起生理反應：核心環(huán)節(jié)是心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫的整體變化;④心身疾病的發(fā)生。

　　(5)心理活動的統(tǒng)一性：心理和生理活動是統(tǒng)一不可分的。心是占支配、主要的方面，身是從屬的、次要的另一方面。兩者相互影響，相互轉(zhuǎn)化，相互依從，作為整體對外界產(chǎn)生心身兩方面的反應。

　　第50題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：審慎與保密;

　　1.審慎

　　審慎是一個人對人對事詳查細究、慎重從事的一種道德品質(zhì)和處世態(tài)度。在本質(zhì)上，審慎是智慧的表現(xiàn)，是以知識、技能和冷靜、客觀的分析為基礎的。審慎作為一個人的道德品質(zhì)，雖然與個人性格有關，但主要是后天的教育和個人修養(yǎng)形成的。醫(yī)療活動的審慎是指，醫(yī)生在行為之前的周密思考和行為過程中的小心謹慎、細心操作。

　　醫(yī)療審慎的內(nèi)容是指醫(yī)生在醫(yī)療活動的各個環(huán)節(jié)慎言、慎行，自覺地按操作規(guī)程進行，做到認真負責、謹慎小心、兢兢業(yè)業(yè)、一絲不茍，并不斷地提高自己的業(yè)務能力和技術(shù)水平，做到精益求精。

　　醫(yī)療審慎的作用，有利于醫(yī)療質(zhì)量的提高，防止醫(yī)療差錯事故的發(fā)生;有利于醫(yī)務人員知識的更新和技術(shù)水平的提高;有利于良好職業(yè)道德的培養(yǎng)。

　　2.保密

　　保密是指：保守機密，不泄露。保密通常與隱私有關，但隱私一般只涉及個體的生理、心理和行為等，保密則可能與多人的行為或關系等有關。只要不危及他人或社會的利益，在當事人要求的情況下，保密是應當?shù)摹ａt(yī)療活動中的保密是指醫(yī)務人員保守在為病人診治疾病的醫(yī)療活動中獲得的醫(yī)療秘密，它通常包括患者及其家庭隱私、獨特的體征或畸形、病人不愿讓別人知曉的病情以及不良診斷和預后等任何患者不想讓他人知道的事情。

　　保守醫(yī)療秘密一般包括兩方面的內(nèi)容：

　　(1)為病人保密的信息

　�、僭儐柌∈贰⒉轶w從疾病診斷的需要出發(fā)，不有意探聽病人的隱私;不泄露在診療中知曉的病人的隱私。

　�、趪曳�、法規(guī)中規(guī)定的應該保密的信息。有關法規(guī)對病人的疾病信息都有相應的保密規(guī)定，國家衛(wèi)生部在《衛(wèi)生工作中國家秘密及其密級具體范圍的規(guī)定》中分別規(guī)定了絕密、機密、秘密級的醫(yī)學信息以及保密要求。

　　(2)對病人保密的信息

　　某些可能給病人帶來沉重精神打擊的診斷和預后，應對病人保密。

　　醫(yī)療保密在醫(yī)療實踐中有特殊重要的作用，它是醫(yī)學倫理學中最古老、也是最有生命力的醫(yī)德范疇，從希波克拉底誓言到日內(nèi)瓦宣言、病人權(quán)利法案等，保守醫(yī)療秘密是非常重要的道德要求，因為病人是生活在一定社會環(huán)境中的、有思想和心理活動的人。醫(yī)務人員尊重病人也包括尊重病人保密的要求。若醫(yī)務人員隨意地泄露醫(yī)療秘密，可能會引起社會中某些人對患者的歧視，造成患者的痛苦，也會使患者產(chǎn)生對醫(yī)務人員及醫(yī)療措施的不信任。

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