第 1 頁：A1型題

第 4 頁：A2型題

第 6 頁：A3型題

第 8 頁：B1型題

第 11 頁：參考答案

　　第61題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：等滲性缺水;

　　等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易發(fā)生的。水和鈉成比例的喪失，血清鈉仍在正常的范圍，細(xì)胞外液滲透壓也保持正常。

　　1.病因

　　(1)消化液的急性喪失如大量嘔吐和腸瘺等;

　　(2)體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻和燒傷等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　少尿、畏食、惡心、乏力、舌干燥、眼窩下陷、皮膚干燥、松弛、但不口渴。當(dāng)喪失體液達(dá)體重的5%(相當(dāng)于喪失細(xì)胞外液20%)時(shí)，出現(xiàn)血容量不足癥狀;當(dāng)喪失體液達(dá)體重的6%～7%時(shí)，可出現(xiàn)嚴(yán)重休克，當(dāng)體液的喪失主要是胃液時(shí)，可伴發(fā)代謝性堿中毒征象。

　　3.診斷

　　主要依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查有血液濃縮表現(xiàn)，尿比重增高，但血Na+和Cl-濃度仍在正常范圍內(nèi)。

　　4.治療

　　在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，應(yīng)給予等滲鹽水，并注意補(bǔ)充血容量(包括晶體和膠體)糾正休克。可根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)補(bǔ)液量，也可根據(jù)細(xì)胞比容(Hct，正常值：男0.48，女0.42)來計(jì)算。

　　補(bǔ)液量(L)=Hct上升值/Hct正常值×體重(kg)×0.2

　　臨床常用的等滲鹽水(生理鹽水)為0.9%的氯化鈉溶液，其Na+和Cl-含量均為154 mmol/L，其中Cl-含量明顯高于血漿。若大量輸入這種液體，易導(dǎo)致高氯性酸中毒。因此，臨床上主張用平衡鹽溶液代替等滲鹽水，其電解質(zhì)含量接近于血漿，故更符合生理。目前常用的平衡鹽溶液的配制方法有復(fù)方氯化鈉和乳酸鈉溶液(復(fù)方氯化鈉和1.86%乳酸鈉之比為2：1)以及等滲鹽水和碳酸氫鈉溶液(等滲鹽水和1.25%碳酸氫鈉之比為2：1)兩種。同時(shí)應(yīng)積極糾正酸堿平衡失調(diào)。糾正缺水后，Na+排泄增加及血容量補(bǔ)足后血清鉀相對(duì)降低，故應(yīng)在尿量達(dá)到40ml/h時(shí)，補(bǔ)充氯化鉀。

　　第62題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[;

　　單純性甲狀腺腫是常見病，特征是有甲狀腺腫大而無毒性癥狀。可在缺碘地區(qū)流行。因腫大可引起壓迫癥狀。

　　1.病因

　　(1)飲水和食物中含碘量不足，使人體內(nèi)缺碘;

　　(2)人體對(duì)甲狀腺素的需要量增多，常見于青春期、妊娠期、絕經(jīng)期婦女;

　　(3)甲狀腺素合成、分泌障礙。

　　以上原因均導(dǎo)致甲狀腺激素絕對(duì)或相對(duì)減少，使甲狀腺發(fā)生代償性腫大，早期為彌漫性腫大，稱彌漫性甲狀腺腫，后期濾泡擴(kuò)張形成結(jié)節(jié)，稱結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

　　2.治療原則

　　(1)非手術(shù)治療

　�、偾啻喊l(fā)育期或妊娠期的甲狀腺腫多為生理性，應(yīng)多食含碘豐富食物如海帶、紫菜等。

　�、�20歲以前年輕人的彌漫性甲狀腺腫，可給予小劑量的甲狀腺素治療，常用劑量：30～60mg，每日2次，3～6月為一療程。

　　(2)手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)證有：

　�、贇夤堋⑹彻�、喉返神經(jīng)有壓迫癥狀者。

　�、谛毓呛蠹谞钕僬�。

　　③巨大甲狀腺腫影響工作生活者。

　　④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢者。

　�、萁Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫懷疑有甲狀腺癌者。

　　手術(shù)方式為雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)。

　　第63題

　　試題答案：D

　　第64題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：原發(fā)性肝癌的診斷;

　　原發(fā)性肝癌進(jìn)展到晚期診斷比較容易，關(guān)鍵是在亞臨床期或臨床早期的診斷。

　　1.高危人群的普查

　　對(duì)于中青年或中老年有肝炎病史的病人，原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大者，應(yīng)及時(shí)作詳細(xì)檢查。B型超聲檢查被廣泛采用。結(jié)合甲胎蛋白的檢測(cè)陽性率可達(dá)95%以上。

　　2.定性診斷

　　(1)血清甲胎蛋白(α-FP，或AFP)測(cè)定：對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷有肯定價(jià)值，甚至可以發(fā)現(xiàn)極小的肝癌，以至于在B超及CT檢查時(shí)尚不能定位的癌腫。其缺點(diǎn)是只有70%左右肝癌病人AFP檢測(cè)呈陽性反應(yīng)。

　　(2)血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物檢查：血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及同工酶、異常凝血酶原、堿性磷酸酶等增高。

　　3.定位診斷

　　(1)超聲檢查：可顯示腫瘤大小、形態(tài)、數(shù)目、有無門靜脈、下腔靜脈癌栓有肝門、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。一般認(rèn)為B型超聲檢查診斷符合率可達(dá)84%，可以發(fā)現(xiàn)直徑2cm以上的腫瘤，但不易與血管瘤及其他良性腫瘤鑒別。是目前有較好定位價(jià)值的非侵入性檢查方法。

　　(2)放射性核素掃描：應(yīng)用198金、99m锝、131碘玫瑰紅、113m銦等進(jìn)行肝掃描，對(duì)肝癌診斷的陽性符合率為85%～90%。但對(duì)于直徑小于3cm的腫瘤，不易在掃描圖上表現(xiàn)出來。采用放射性核素發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描(ECT)可提高診斷符合率，能分辨直徑1～2cm的病變。

　　(3)CT檢查：具有較高的分辨率，對(duì)肝癌的達(dá)90%以上，在影像清晰度及定性、定位方面均優(yōu)于核素掃描，可檢出直徑約1cm的小肝癌，陽性率高于B超及核素掃描檢查。

　　(4)選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查：對(duì)血管豐富的癌腫，其分辨率低線約為1cm，對(duì)小于2cm的小膽癌其陽性率可達(dá)90%，是目前公認(rèn)定性、定位檢查方面最好的一種。

　　(5)磁共振成像(MRI)：診斷價(jià)值與CT相仿，但可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖像;對(duì)良、惡性肝內(nèi)占位病變，特別與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT;且無須增強(qiáng)，即可顯示肝靜脈和門靜脈的分支。

　　(6)X線檢查：腹部透視或平片可見肝陰影擴(kuò)大。肝右葉的癌腫�？梢娪覀�(cè)膈肌升高、活動(dòng)受限或呈局限性凸起。位于肝左葉或巨大的肝癌，X線鋇餐檢查可見胃和橫結(jié)腸被推壓現(xiàn)象。

　　(7)肝穿刺活組織檢查：有確定診斷的意義�，F(xiàn)多采用B超引導(dǎo)下穿刺，可提高陽性率。但有出血、轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥。

　　☆☆☆☆考點(diǎn)8：原發(fā)性肝癌的手術(shù)治療適應(yīng)證;

　　適用于全身情況良好，癌腫局限，未超過半肝，無嚴(yán)重肝硬化，肝功能代償良好，癌腫未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈，以及無心、肺、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者。臨床上有明顯黃疸、腹水、下肢浮腫、肝外癌轉(zhuǎn)移、全身情況不能耐受手術(shù)者，都是手術(shù)禁忌證。

　　術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)病人的全身情況、肝硬化程度、腫瘤大小和部位以及肝代償功能等而定。癌腫局限于一個(gè)肝葉內(nèi)，可作肝葉切除;已累及一葉或剛及鄰近葉者，可作半肝切除;如已累及半肝，但無肝硬化者，可考慮作三葉切除。位于肝邊緣區(qū)的腫瘤(或瘤體較小)，可根據(jù)肝硬化情況選用肝段或次肝段切除或局部切除。肝切除手術(shù)中至少要保留正常肝組織30%，肝硬化者，肝切除量不應(yīng)超過50%，特別是右半肝切除，要慎重，否則不易代償。對(duì)伴有肝硬化的小肝癌，采用距腫瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除術(shù)，也可獲得滿意的效果。

　　第65題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：肺癌的病理與臨床表現(xiàn);

　　1.病理

　　(1)中央型肺癌、周圍型肺癌定義：肺癌右肺多于左肺，上葉多于下葉。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者稱為中央型肺癌;起源于肺段支氣管以下的肺癌，位于肺周圍部分者稱為周圍型肺癌。

　　(2)組織學(xué)分型：臨床上一般將肺癌分4種類。

　�、禀[狀細(xì)胞癌(鱗癌)：在肺癌中最為常見，患者年齡大多數(shù)在50歲以上，男性占多數(shù)。大多起源于較大支氣管，常為中央型肺癌。生長(zhǎng)速度較緩慢，對(duì)放射和化學(xué)療法較敏感。淋巴轉(zhuǎn)移為主。

　�、谛〖�(xì)胞肺癌(未分化小細(xì)胞癌)：發(fā)病率比鱗癌低，發(fā)病年齡較輕，多見于男性。一般起源于較大支氣管，大多為中央型肺癌。細(xì)胞形態(tài)與小淋巴細(xì)胞相似，形如燕麥穗粒，因而舊稱為燕麥細(xì)胞癌。小細(xì)胞癌惡性程度高，生長(zhǎng)快，較早出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移。對(duì)放射和化學(xué)療法雖較敏感，但在各型肺癌中預(yù)后最差。

　�、巯侔号韵鄬�(duì)多見。多數(shù)起源于較小的支氣管上皮，多為周圍型肺癌，少數(shù)則起源于大支氣管。早期一般沒有明顯臨床癥狀，往往在胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為圓形或橢圓形分葉狀腫塊。一般生長(zhǎng)較慢，但有時(shí)在早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移則較晚發(fā)生。

　�、艽蠹�(xì)胞肺癌：此型肺癌較少見，約半數(shù)起源于大支氣管。細(xì)胞大、胞漿豐富，胞核形態(tài)多樣，排列不規(guī)則。大細(xì)胞癌分化程度低，常在發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才發(fā)現(xiàn)。預(yù)后很差。

　　(3)轉(zhuǎn)移：肺癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，有以下3種途徑。

　　①直接擴(kuò)散 癌腫可直接擴(kuò)散侵入鄰近肺組織，并穿越肺葉間裂侵入相鄰的肺葉。癌腫的中心部分可以壞死液化形成空洞。此外，隨著癌腫不斷地生長(zhǎng)擴(kuò)大，還可以侵犯胸內(nèi)其他組織和器官。

　�、诹馨娃D(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移是常見的擴(kuò)散途徑。小細(xì)胞肺癌在較早階段即可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。鱗癌和腺癌也常經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。癌細(xì)胞經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管道，先侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結(jié)，然后可達(dá)肺門、隆突下縱隔和氣管旁淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上前斜角肌淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)。也可發(fā)生對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移，即所謂交叉轉(zhuǎn)移。肺癌侵入胸壁或膈肌后，可向腋下或上腹部主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　�、垩修D(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移是肺癌的晚期表現(xiàn)。小細(xì)胞癌和腺癌的血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更為常見。常見轉(zhuǎn)移部位有肝、骨骼、腦、腎上腺等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　早期肺癌特別是周圍型肺癌往往沒有任何癥狀，大部分在胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。癌腫在較大的支氣管內(nèi)生長(zhǎng)后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽，極易誤認(rèn)為傷風(fēng)感冒。另一個(gè)常見癥狀是血痰，通常為痰中帶血點(diǎn)、血絲或斷續(xù)地少量咳血，大量咳血很少見，由于腫瘤阻塞較大支氣管可出現(xiàn)胸悶、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。

　　晚期肺癌可以產(chǎn)生下列征象：①膈肌麻痹;②聲音嘶啞;③壓迫上腔靜脈;④癌性胸膜腔積液;⑤吞咽困難;⑥上葉頂部肺癌(Pancoast腫瘤)產(chǎn)生頸交感神經(jīng)綜合征。

　　部分肺癌患者有骨關(guān)節(jié)綜合征(杵狀指、骨關(guān)節(jié)腫痛)。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：肺癌的主要診斷方法;

　　1.X線檢查

　　(1)中央型肺癌X線表現(xiàn)：早期無異常征象。癌腫阻塞支氣管后，可出現(xiàn)肺葉、肺葉炎變征象，完全阻塞可產(chǎn)生肺葉或一側(cè)全肺不張。斷層X線片可顯示突入支氣管腔內(nèi)腫塊陰影，管壁不規(guī)則、增厚或管腔狹窄、阻塞。支氣管造影可顯示管腔邊緣殘缺或息肉樣充盈缺損，管腔中斷或不規(guī)則狹窄。

　　(2)周圍型肺癌常見X線表現(xiàn)：肺野周圍圓形或橢圓型塊影，輪廓不規(guī)則，呈現(xiàn)小的分葉或切跡，邊緣模糊毛糙有細(xì)短的毛刺。癌腫中心部壞死，可見厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平，一般不出現(xiàn)液平面。

　　(3)電子計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)：可顯示薄層橫斷面結(jié)構(gòu)圖像，分辨率很高，對(duì)早期肺癌及縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的判定很有價(jià)值。CT檢查還應(yīng)包括頭顱、肝及腎上腺。

　　2.痰細(xì)胞學(xué)檢查：準(zhǔn)確率達(dá)80%以上，可連續(xù)數(shù)日重復(fù)送痰檢查。

　　3.支氣管鏡檢查：對(duì)中心型肺癌診斷率高�？闪私饽[瘤的類型、分化程度、生長(zhǎng)部位，對(duì)腫瘤分期和制定手術(shù)方法有重要價(jià)值。可取小塊組織作病理切片檢查，并對(duì)外科手術(shù)有指導(dǎo)意義。

　　4.縱隔鏡檢查：用于判定縱隔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。

　　5.放射性核素肺掃描：對(duì)骨轉(zhuǎn)移的診斷意義較大。

　　6.經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查：對(duì)胸壁、肺周邊病灶診斷有幫助，有時(shí)可發(fā)生氣胸。

　　7.轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查：對(duì)鎖骨上、頸部等部位的腫大淋巴結(jié)可取活組織檢查。

　　8.胸水檢查：如有胸水需抽取查癌細(xì)胞。

　　9.剖胸檢查：不能排除肺癌的肺部腫塊應(yīng)行手術(shù)。

　　第66題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：腎結(jié)核的診斷;

　　1.分析病史：凡沒有明顯原因而久治不愈、反復(fù)發(fā)作的慢性膀胱炎都應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能。

　　2.尿常規(guī)檢查：酸性膿尿，尿普通培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)者。尿中找到結(jié)核桿菌對(duì)診斷腎結(jié)核有決定意義。

　　(1)尿常規(guī)：酸性尿、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、少量蛋白或膿尿;

　　(2)尿普通培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng);

　　(3)尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)和動(dòng)物接種：陽性率為80%～90%，需等待4～8周才出結(jié)果;

　　(4)24小時(shí)尿沉渣找抗酸桿菌不能作為診斷的唯一依據(jù);

　　(5)PCR(多聚酶鏈反應(yīng))：屬實(shí)驗(yàn)研究，不作為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　3.影像學(xué)檢查

　　(1)X線檢查。

　�、倌蚵菲狡�(KUB)：發(fā)現(xiàn)腎形斑塊狀鈣化影者。

　�、陟o脈尿路造影(IVU)：可了解雙腎功能及全尿路形態(tài)變化，早期可見腎盞蟲蛀樣改變，以后腎盞不規(guī)則擴(kuò)大或模糊變形，甚至形成空洞。病變嚴(yán)重者則病腎功能喪失，病腎不顯影，膀胱攣縮，對(duì)側(cè)腎積水等;

　　③逆行腎盂造影：如靜脈尿路造影病腎顯影不滿意可作逆行腎盂造影，以顯示病腎腎盂及輸尿管形態(tài)變化。

　　(2)CT。

　　(3)MRI。

　　4.體檢：男性病人尤其要注意雙側(cè)附睪、輸精管、前列腺及精囊的檢查。

　　5.膀胱鏡檢查：在診斷不明確時(shí)應(yīng)用�？梢姲螂渍衬こ溲⑺[、結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍及瘢痕形成等病變，必要時(shí)取活組織檢查。輸尿管管口可呈洞穴狀。如有膀胱攣縮，容量小于50ml時(shí)不應(yīng)作此檢查。

　　延誤腎結(jié)核診斷的原因：①滿足于一般膀胱炎的診治，未追查膀胱炎的病因;②診斷為膀胱結(jié)核，而不了解多源于腎結(jié)核;③發(fā)現(xiàn)附睪結(jié)核，未作泌尿系統(tǒng)檢查。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：腎結(jié)核的臨床表現(xiàn);

　　腎結(jié)核多發(fā)于20～40歲青壯年人，男性比女性多一倍左右。兒童和老人較少見，兒童大部分在10歲以上，嬰幼兒常為粟粒結(jié)核的一部分。90%為單側(cè)。臨床型腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)如下：

　　1.慢性膀胱刺激癥狀

　　約75%～85%的病人有此癥狀，是腎結(jié)核最常見最具有特征性的臨床表現(xiàn)。最早出現(xiàn)尿頻，隨著病情延長(zhǎng)，尿頻加重，甚至尿急、尿痛。這是由于結(jié)核性膀胱炎癥所致。當(dāng)膀胱攣縮時(shí)，尿頻更甚，每日可達(dá)數(shù)十次，甚至呈淋漓狀尿失禁。

　　2.血尿和膿尿

　　常在尿頻后出現(xiàn)血尿，多為終末血尿，是膀胱三角區(qū)結(jié)核性潰瘍所致，可以是肉眼或鏡下血尿。此外還可見尿液混濁，或呈洗米水樣，并含碎屑或絮狀物，鏡下可見大量膿細(xì)胞。

　　3.腰痛

　　腎結(jié)核一般無明顯腰痛，當(dāng)結(jié)核影響到腎包膜和繼發(fā)感染時(shí)，或輸尿管被血塊消瘦、發(fā)熱、盜汗、貧血、乏力、食欲減退等癥狀。雙腎結(jié)核或一側(cè)腎結(jié)核合并對(duì)側(cè)嚴(yán)重腎積水時(shí)，可出現(xiàn)慢性腎衰竭癥狀，如水腫、貧血、惡病質(zhì)、惡心、嘔吐、少尿或無尿等。

　　第67題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：四種類型的處理原則及防治;

　　處理原則是迅速止血，糾正失血性休克和控制感染。

　　1.宮縮乏力

　　加強(qiáng)宮縮是最有效的止血方法。按摩子宮需強(qiáng)調(diào)用手握宮體，按摩是間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為度。按摩同時(shí)肌注或靜脈緩慢推注催產(chǎn)素10單位(加于25%葡萄糖液20ml中)，隨后肌注或靜脈推注麥角新堿0.2mg，有心臟病者慎用。然后將催產(chǎn)素20～30單位加于10%葡萄糖液500ml中靜滴。若仍無顯著效果，采取的措施還有填塞宮腔紗條、結(jié)扎子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈，直至子宮切除。

　　2.軟產(chǎn)道裂傷

　　止血的有效措施是及時(shí)準(zhǔn)確修補(bǔ)縫合，宮頸裂傷用腸線縫合，縫時(shí)第一針應(yīng)從裂口頂端稍上方開始，最后一針應(yīng)距宮頸外側(cè)端0.5cm處止。陰道裂傷縫合需注意縫至底部，避免留死腔，避免縫線穿過直腸。

　　3.胎盤因素

　　胎盤剝離不全、滯留及粘連行徒手剝離取出。部分殘留用大刮匙刮殘留物。胎盤植入應(yīng)剖腹切開子宮檢查，確診則行子宮次全切除。胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上用乙醚麻醉，狹窄環(huán)松懈，用手取出胎盤。

　　4.凝血功能障礙

　　妊娠早期，盡早行人工流產(chǎn)終止妊娠。妊娠中、晚期始發(fā)現(xiàn)者，爭(zhēng)取去除病因或使病情明顯好轉(zhuǎn)。分娩期則在病因治療同時(shí)，出血稍多即作處理，使用藥物以改善凝血功能，輸新鮮血液。產(chǎn)后出血的處理，在止血同時(shí)，應(yīng)對(duì)失血性休克認(rèn)真處理，改善患者狀態(tài)并應(yīng)用抗生素控制感染。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：子宮收縮乏力的原因、臨床特點(diǎn)和診斷;

　　1.原因

　　(1)頭盆不稱或胎位異常：胎兒先露部下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸，因而不能引起反射性子宮收縮，導(dǎo)致繼發(fā)性子宮收縮乏力。

　　(2)子宮因素：子宮發(fā)育不良、子宮畸形(如雙角子宮等)、子宮壁過度膨脹(如雙胎、羊水過多、巨大胎兒等)、經(jīng)產(chǎn)婦子宮肌纖維變性或子宮肌瘤等，均能引起子宮收縮乏力。

　　(3)精神因素：產(chǎn)婦精神緊張、恐懼、進(jìn)食少臨產(chǎn)后過多消耗體力，均可導(dǎo)致子宮收縮乏力。

　　(4)內(nèi)分泌失調(diào)：妊娠晚期和臨產(chǎn)后，參與分娩過程的主要激素分泌不足或功能不協(xié)調(diào)，如雌激素、縮宮素、前列腺素分泌不足，孕激素下降緩慢，子宮對(duì)乙酰膽堿的敏感性降低，致使子宮收縮乏力。

　　(5)藥物影響：臨產(chǎn)后不適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑與鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡、苯巴比妥派替啶等，使子宮收縮受到抑制。

　　2.臨床特點(diǎn)與診斷

　　分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性指產(chǎn)程開始宮縮乏力，間歇長(zhǎng)，產(chǎn)程進(jìn)展慢;繼發(fā)性指產(chǎn)程開始宮縮正常，產(chǎn)程進(jìn)展到某階段(多在活躍期或第二產(chǎn)程)宮縮轉(zhuǎn)弱。宮縮乏力有兩類。

　　(1)協(xié)調(diào)性宮縮乏力(低張性宮縮乏力)：宮縮具有正常的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性，但收縮力弱，持續(xù)時(shí)間短，間歇期長(zhǎng)且不規(guī)律，宮縮<2次/10分鐘。宮縮極期宮體不變硬，手指壓宮底肌壁出現(xiàn)凹陷，產(chǎn)程處長(zhǎng)或停滯，宮腔內(nèi)張力低，對(duì)胎兒影響不大。

　　(2)不協(xié)調(diào)性宮縮乏力(高張性宮縮乏力)：宮縮極性倒置，宮縮時(shí)宮底部不強(qiáng)，中段或下段強(qiáng)，宮縮間歇期宮壁不能完全松弛，表現(xiàn)為宮縮不協(xié)調(diào)，這種宮縮不能使宮口擴(kuò)張，不能使胎先露部下降，屬無效宮縮。產(chǎn)婦自覺下腹持續(xù)疼痛，拒按，煩躁不安，脫水，電解質(zhì)紊亂，腸脹氣，尿潴留;出現(xiàn)胎兒窘迫。檢查下腹有壓痛，胎位觸不清，胎心不規(guī)律，宮口擴(kuò)張緩慢或不擴(kuò)張，胎先露部下降延緩或停滯，產(chǎn)程延長(zhǎng)。

　　(3)產(chǎn)程曲線異常：宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程曲線異常，有以下8種：

　�、贊摲谘娱L(zhǎng)：從規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm稱潛伏期。初產(chǎn)婦約需8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)，超過16小時(shí)稱潛伏期延長(zhǎng)。

　�、诨钴S期延長(zhǎng)：從宮口擴(kuò)張3cm至宮口開全稱活躍期。初產(chǎn)婦約需4小時(shí)，最大時(shí)限8小時(shí)，超過8小時(shí)稱活躍期延長(zhǎng)。

　　③活躍期停滯：進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張2小時(shí)以上。

　�、艿诙a(chǎn)程延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦超過2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時(shí)尚未分娩。

　�、莸诙a(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)胎頭下降無進(jìn)展。

　�、尢ヮ^下降延緩：活躍晚期至宮口開大9～10cm，胎頭下降速度<1cm/小時(shí)。

　�、咛ヮ^下降停滯：胎頭停留在原處不下降1小時(shí)以上。

　�、鄿a(chǎn)：總產(chǎn)程超過24小時(shí)。

　　第68題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：子宮破裂;

　　1.定義

　　子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩期發(fā)生破裂稱子宮破裂，為產(chǎn)科最嚴(yán)重并發(fā)癥，常引起母兒死亡。其發(fā)生率可判斷產(chǎn)科質(zhì)量。

　　2.分類

　　根據(jù)程度分完全破裂和不完全破裂;根據(jù)部位分子宮下段破裂和子宮體部破裂。根據(jù)原因分為：

　　(1)自然破裂：發(fā)生在子宮手術(shù)后的切口瘢痕，隨不了宮內(nèi)壓力的增加而破裂;也發(fā)生在子宮未經(jīng)手術(shù)者，多因阻塞性難產(chǎn)，未及時(shí)恰當(dāng)處理，使子宮下段過度延伸終致破裂;濫用催產(chǎn)素，使子宮強(qiáng)烈收縮，胎兒通過產(chǎn)道受阻，在薄弱的子宮下段處破裂。

　　(2)創(chuàng)傷性破裂：難產(chǎn)手術(shù)不當(dāng)，如實(shí)施產(chǎn)鉗術(shù)造成的子宮破裂。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　子宮破裂發(fā)生在分娩遇到困難時(shí)，分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個(gè)階段。

　　(1)先兆子宮破裂：常見于產(chǎn)程長(zhǎng)、有梗阻性難產(chǎn)因素的產(chǎn)婦，表現(xiàn)為：

　　①產(chǎn)婦煩躁不安和下腹疼痛，排尿困難或出現(xiàn)血尿及少量陰道流血。

　�、跈z查：心率、呼吸加快，子宮收縮頻繁，呈強(qiáng)直性或痙攣性收縮;子宮體及下段之間可出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)，并有明顯宮縮;胎先露部固定于骨盆入口。

　　③胎動(dòng)頻繁，胎心加快或減慢，胎兒心電圖可出現(xiàn)不同程度的胎兒窘迫征象(重度變異或晚期減速)。因胎先露部下降受阻，子宮收縮加強(qiáng)，子宮體部肌肉增厚變短，下段肌肉變薄變長(zhǎng)，兩者間形成環(huán)形凹陷，稱病理縮復(fù)環(huán)。子宮病理縮復(fù)環(huán)形成，下腹部壓痛，胎心率改變及血尿出現(xiàn)是先兆子宮破裂的四大主要表現(xiàn)。

　　(2)子宮破裂

　�、偻耆宰訉m破裂：破裂一瞬間，產(chǎn)婦感撕裂狀劇烈疼痛，隨之宮縮消失，疼痛緩解，很快又感到全腹痛，脈搏加快微弱，呼吸急促，血壓下降。檢查全腹壓痛及反跳痛，腹壁下清楚捫及胎體，子宮縮小位于胎兒側(cè)方，胎心消失，陰道有鮮血流出，宮口回縮。催產(chǎn)素注射致子宮破裂者，在注藥后感到強(qiáng)烈宮縮，突然劇痛，先露部隨即上升、消失。

　　子宮瘢痕破裂可發(fā)生在妊娠后期，但更多發(fā)生在分娩過程。子宮切口瘢痕部位有壓痛。若不立即剖宮產(chǎn)，胎兒可經(jīng)破裂口進(jìn)入腹腔，產(chǎn)生子宮破裂的癥狀和體征。

　�、诓煌耆宰訉m破裂：指子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層尚未穿破，宮腔與腹腔未相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)。腹部檢查，在子宮不完全破裂處有壓痛，若破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁或闊韌帶兩葉之間，可形成闊韌帶內(nèi)血腫，此時(shí)在宮體一側(cè)可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊，胎心音多不規(guī)則。

　　4.診斷

　　診斷完全性子宮破裂無大困難，不完全性子宮破裂只有嚴(yán)密觀察方能發(fā)現(xiàn)。晚期妊娠只有出現(xiàn)子宮破裂典型癥狀和體征方能確診。

　　5.處理

　　(1)先兆子宮破裂：應(yīng)立即給以抑制子宮收縮藥物(肌注派替啶100mg，或靜脈全身麻醉)，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。

　　(2)子宮破裂：輸液、輸血、吸氧、搶救休克，同時(shí)盡快行手術(shù)治療。若破口整齊、距破裂時(shí)間短、無明顯感染者或患者全身情況差不能承受大手術(shù)者，可行修補(bǔ)術(shù)，并行輸卵管結(jié)扎術(shù)。破口大、不整齊，有明顯感染者，應(yīng)行子宮次全切除術(shù)。若破口大，撕傷超過宮頸者應(yīng)行全子宮切除術(shù)。術(shù)后給予抗生素。嚴(yán)重休克者應(yīng)盡可能就地?fù)尵龋舯仨氜D(zhuǎn)送，應(yīng)輸血、輸液、包扎腹部后方可轉(zhuǎn)送。

　　6.預(yù)防

　　(1)健全三級(jí)保健網(wǎng)，宣傳孕婦保健知識(shí)。

　　(2)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，密切觀察產(chǎn)程，避免忽略性難產(chǎn)發(fā)生。

　　(3)有剖宮產(chǎn)史或子宮切開手術(shù)史者，應(yīng)提前住院待產(chǎn)，若無阻塞性難產(chǎn)存在，嚴(yán)密觀察下經(jīng)陰道試產(chǎn)。

　　(4)嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素、前列腺素等子宮收縮劑的使用指征和方法，避免濫用。

　　第69題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：子宮內(nèi)膜癌的診斷及鑒別診斷;

　　1.診斷

　　(1)病史：注意本病的高危因素如老年、肥胖、絕經(jīng)延遲、不孕或不育等病史，并需詢問家族腫瘤史。

　　(2)臨床表現(xiàn)：根據(jù)上述癥狀、體征即可疑為子宮內(nèi)膜癌，需進(jìn)行進(jìn)一步檢查。

　　(3)分段刮宮：確診內(nèi)膜癌最常用最可靠的方法。先用小刮匙環(huán)刮宮頸管，再進(jìn)宮腔搔刮內(nèi)膜，取得的刮出物分瓶標(biāo)記送病理檢查。

　　(4)B型超聲檢查：極早期時(shí)見子宮正常大，僅見官腔線紊亂、中斷。典型內(nèi)膜癌聲像圖為子宮增大或絕經(jīng)后子宮相對(duì)增大，宮腔內(nèi)見實(shí)質(zhì)不均回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，宮腔線消失，有時(shí)見肌層內(nèi)不規(guī)則回聲紊亂區(qū)，邊界不清，可作出肌層浸潤(rùn)程度的診斷。

　　(5)其他輔助診斷方法

　　細(xì)胞學(xué)檢查：用特制的宮腔吸管或官腔刷放入宮腔，吸取分泌物找癌細(xì)胞，陽性率達(dá)90%。此法作為篩查，最后確診仍須根據(jù)病理檢查結(jié)果。

　　官腔鏡檢查：可直視官腔，若有癌灶生長(zhǎng)，能直接觀察病灶大小、生長(zhǎng)部位、形態(tài)，并可取活組織送病理檢查。

　　CAl25、MRI、CT、淋巴造影等檢查。

　　2.鑒別診斷

　　應(yīng)與下列疾病鑒別：絕經(jīng)過渡期功能失調(diào)性子宮出血(簡(jiǎn)稱絕經(jīng)過渡期功血)、老年性陰道炎、子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉、原發(fā)性輸卵管癌、老年性子宮內(nèi)膜炎合并官腔積膿、宮頸管癌、子宮肉瘤。

　　第70題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：子宮脫垂的概念、臨床分度及病因;

　　1.概念

　　子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外，稱子宮脫垂。常伴有膀胱及直腸膨出。

　　2.臨床分度

　　Ⅰ度：輕型，為子宮頸距離處女膜緣少于4cm，但未達(dá)到處女膜緣。重型為子宮頸已達(dá)處女膜緣，但未超過該緣，檢查時(shí)在陰道口見到子宮頸。

　�、蚨龋狠p型為子宮頸已脫出陰道口外，但宮體仍在陰道內(nèi)。重型為子宮頸及部分宮體己脫出于陰道口外。

　�、蠖龋鹤訉m頸及子宮體全部脫出于陰道口外。

　　子宮脫垂患者的子宮多呈后傾，當(dāng)子宮體承受壓力后逐漸沿減弱的生殖裂隙下移，陰道前壁與膀胱后筋膜緊密相連，陰道后壁與直腸前壁也靠近，但不如前壁緊密，故子宮脫垂時(shí)多伴有不同程度的膀胱和直腸膨出，以前者多見且重。陰道壁長(zhǎng)期暴露，其橫皺襞可變淺甚至消失，陰道粘膜可水腫肥厚、角化，失去正常彈性。

　　子宮脫垂者常伴有膀胱膨出和程度不同的尿道膨出。膀胱下移與尿道內(nèi)口關(guān)系改變。輸尿管入膀胱處也下移，呈彎鉤狀進(jìn)入膀胱，容易引起輸尿管及腎盂積水。

　　3.病因

　　(1)分娩損傷：為子宮脫垂的主要原因。在分娩過程尤其是經(jīng)陰道助產(chǎn)手術(shù)者，骨盆底組織極度伸張，甚至部分筋膜包括宮頸至韌帶及各組肌肉纖維受損。分娩過后有一個(gè)康復(fù)過程，如果產(chǎn)后較早參加體力勞動(dòng)，尤其是重體力勞動(dòng)，勢(shì)必使已極度撐脹的盆底組織難以恢復(fù)正常張力。此外，在分娩過程，骨盆底及會(huì)陰部組織有較重裂傷，未曾縫合或雖縫合但愈合不理想，引起子宮脫垂，且多伴有膀胱或(及)直腸膨出。

　　(2)營(yíng)養(yǎng)不良：營(yíng)養(yǎng)不良者其器官組織周圍結(jié)締組織軟弱，故使器官下垂。

　　(3)腹壓增加：慢性咳嗽;經(jīng)常超重負(fù)荷(肩挑、長(zhǎng)期站立、舉重、蹲位)腹部巨大腫瘤、大量腹水等，使腹腔內(nèi)壓經(jīng)常處于較大壓力情況下，以至將內(nèi)生殖器官向下推移。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：子宮脫垂的預(yù)防和治療;

　　1.預(yù)防

　　嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，提高助產(chǎn)技術(shù)，避免滯產(chǎn)和第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，對(duì)頭盆不稱者應(yīng)及早行剖宮產(chǎn)終止妊娠;禁止產(chǎn)婦在產(chǎn)后參加重體力勞動(dòng)，更是預(yù)防子宮脫垂的關(guān)鍵措施。此外，應(yīng)積極治療慢性咳嗽、便秘和盆腔內(nèi)包塊等疾病。

　　2.治療

　　(1)支持療法：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)安排休息和工作，避免重體力勞動(dòng)，經(jīng)常保持大便通暢，凡有慢性咳嗽和盆腔包塊者，應(yīng)積極治療。中藥補(bǔ)中益氣湯有促進(jìn)盆底肌張力恢復(fù)、緩解局部癥狀的作用。

　　(2)采用子宮托：子宮托是一種支持子宮和陰道壁并使其維持在陰道內(nèi)而不脫出的工具，常用的有喇叭型和環(huán)型兩種，適用于各度子宮脫垂和陰道前后壁膨出者，但重度子宮脫垂伴盆底肌明顯萎縮以及宮頸或陰道壁有炎癥和潰瘍者均不宜使用。

　　(3)手術(shù)治療：凡Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂或有癥狀的膀胱膨出、直腸膨出患者以及非手術(shù)治療無效者，均可根據(jù)患者年齡、生育要求及全身健康情況，選擇下列各種不同手術(shù)。

　�、訇幍狼昂蟊谛扪a(bǔ)術(shù)：適用于Ⅰ、Ⅱ度子宮脫垂伴明顯陰道前、后壁膨出但宮頸處長(zhǎng)不明顯者。

　�、陉幍狼昂蟊谛扪a(bǔ)術(shù)加主韌帶縮短及宮頸部分切除術(shù)：又稱Manchester手術(shù)，適用于年齡較輕、宮頸較長(zhǎng)的Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂患者。

　�、坳幍雷訉m全切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)：適用于Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂，且年齡較大、無需考慮生育功能的患者。但在將子宮切除后，應(yīng)將雙側(cè)切斷的主韌帶、宮骶韌帶和圓韌帶殘端分別相互貫穿縫合，以加強(qiáng)盆底的支托功能。

　�、荜幍揽v隔形成術(shù)：又稱Le-Fort手術(shù)，系將陰道前后壁各切除相等大小的粘膜瓣，然后將前后壁剝離創(chuàng)面相對(duì)縫合以部分封閉陰道。術(shù)后失去性交功能，僅適用于丈夫已故、年老體弱不能耐受較大手術(shù)且子宮無惡變可疑者。

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