2011臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試典型模擬試題及答案解析

　　第91題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：腎結(jié)核的臨床表現(xiàn);

　　腎結(jié)核多發(fā)于20～40歲青壯年人，男性比女性多一倍左右。兒童和老人較少見，兒童大部分在10歲以上，嬰幼兒常為粟粒結(jié)核的一部分。90%為單側(cè)。臨床型腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)如下：

　　1.慢性膀胱刺激癥狀

　　約75%～85%的病人有此癥狀，是腎結(jié)核最常見最具有特征性的臨床表現(xiàn)。最早出現(xiàn)尿頻，隨著病情延長(zhǎng)，尿頻加重，甚至尿急、尿痛。這是由于結(jié)核性膀胱炎癥所致。當(dāng)膀胱攣縮時(shí)，尿頻更甚，每日可達(dá)數(shù)十次，甚至呈淋漓狀尿失禁。

　　2.血尿和膿尿

　　常在尿頻后出現(xiàn)血尿，多為終末血尿，是膀胱三角區(qū)結(jié)核性潰瘍所致，可以是肉眼或鏡下血尿。此外還可見尿液混濁，或呈洗米水樣，并含碎屑或絮狀物，鏡下可見大量膿細(xì)胞。

　　3.腰痛

　　腎結(jié)核一般無明顯腰痛，當(dāng)結(jié)核影響到腎包膜和繼發(fā)感染時(shí)，或輸尿管被血塊消瘦、發(fā)熱、盜汗、貧血、乏力、食欲減退等癥狀。雙腎結(jié)核或一側(cè)腎結(jié)核合并對(duì)側(cè)嚴(yán)重腎積水時(shí)，可出現(xiàn)慢性腎衰竭癥狀，如水腫、貧血、惡病質(zhì)、惡心、嘔吐、少尿或無尿等。

　　第92題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)3：產(chǎn)褥感染的診斷及處理;

　　1.診斷與鑒別診斷

　　(1)詳細(xì)詢問病史及分娩經(jīng)過：對(duì)產(chǎn)后發(fā)熱者排除引起產(chǎn)褥病率的其他疾病。

　　(2)全身及局部檢查：仔細(xì)檢查腹部、盆腔及會(huì)陰傷口，確定感染的部位和嚴(yán)重程度。

　　(3)輔助檢查：B型超聲、彩色超聲多普勒、CT、磁共振等檢測(cè)手段，能夠?qū)Ω腥拘纬傻难仔园鼔K、膿腫做出定位及診斷。檢測(cè)血清C-反應(yīng)蛋白，有助于早期診斷感染。

　　(4)確定病原體：病原體的鑒定對(duì)產(chǎn)褥感染診斷與治療非常重要。方法有：病原體培養(yǎng)、分泌物涂片檢查、病原體抗原和特異抗體檢測(cè)。

　　(5)鑒別診斷：主要與上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系統(tǒng)感染、血栓靜脈炎相鑒別。

　　2.處理

　　(1)支持療法：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)全身抵抗力，糾正貧血與電解質(zhì)紊亂，病情嚴(yán)重或貧血者，多次少量輸新鮮血或血漿。

　　(2)清除宮腔殘留物，膿腫切開引流，取半臥位以利于引流。若會(huì)陰傷口或腹部切口感染，則行切開引流術(shù)。

　　(3)抗生素的應(yīng)用：應(yīng)按藥敏試驗(yàn)選用廣譜高效抗生素，注意需氧菌、厭氧菌及耐藥菌株問題，必要時(shí)短期加用腎上腺皮質(zhì)激素。

　　(4)對(duì)血栓性靜脈炎，可在應(yīng)用大量抗生素同時(shí)，加用肝素48～72小時(shí)。也可用活血化瘀中藥及溶栓類藥物治療。若化膿性血栓不斷擴(kuò)散，可考慮結(jié)扎卵巢靜脈 、髂內(nèi)靜脈等，或切開病變靜脈 直接取栓。

　　(5)嚴(yán)重病例可引起中毒性休克、腎功能衰竭，應(yīng)積極搶救，治療爭(zhēng)分奪秒。

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：產(chǎn)褥感染的病理及臨床表現(xiàn);

　　1.急性外陰、陰道、宮頸炎

　　體溫不高或不超過產(chǎn)褥感染，表現(xiàn)為局部灼熱、疼痛，膿性分泌物刺激尿道口出現(xiàn)尿痛、尿頻。會(huì)陰傷口感染，縫線陷入腫脹組織內(nèi)，針孔流膿。陰道與宮頸感染表現(xiàn)為粘膜充血、潰瘍，膿性分泌物增多，日后導(dǎo)致陰道粘連甚至閉鎖。若向深部蔓延，出現(xiàn)高熱，可播散達(dá)子宮旁組織，引起盆腔結(jié)締組織炎。

　　2.急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎

　　病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入，子宮內(nèi)膜炎多伴有子宮肌炎。輕者表現(xiàn)為低熱、惡露增多有臭味、下腹疼痛及壓痛。重者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、心率快，白細(xì)胞增多，下腹部壓痛輕重不一，惡露不一定多，容易被誤診。

　　3.急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎

　　病原體沿子宮淋巴或血行達(dá)宮旁組織，出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)形成炎性包塊，波及輸卵管系膜、管壁。侵及整個(gè)盆腔形成“冰凍骨盆”。淋球菌沿生殖道粘膜上行感染，達(dá)輸卵管與盆腹腔，形成膿腫后，高熱不退。

　　4.急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎

　　炎癥繼續(xù)發(fā)展，擴(kuò)散至子宮漿膜，形成盆腔腹膜炎，繼而發(fā)展成彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀，如高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查下腹部明顯壓痛、反跳痛。子宮活動(dòng)度差，一側(cè)或兩側(cè)附件區(qū)組織增厚、壓痛，炎癥繼續(xù)發(fā)展，盆腔膿腫形成，若膿腫波及腸管與膀胱可出現(xiàn)腹瀉、里急后重與排尿困難。急性期治療不徹底能發(fā)展成慢性盆腔炎而導(dǎo)致不孕。

　　5.血栓性靜脈炎

　　(1)盆腔血栓性靜脈炎：累及卵巢靜脈、子宮靜脈、骼內(nèi)靜脈、髂總靜脈及下腔靜脈，常為單側(cè)，多于產(chǎn)后1～2周，繼子宮內(nèi)膜炎之后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，持續(xù)數(shù)周。

　　(2)下肢血栓性靜脈炎：病變多在股靜脈、靜脈及大隱靜脈 ，出現(xiàn)弛張熱，下肢持續(xù)疼痛，局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引起下肢水腫，皮肝膽發(fā)白，習(xí)稱“股白腫”，多繼發(fā)于盆腔靜脈 炎或周圍結(jié)締組織炎。

　　6.膿毒血癥及敗血癥

　　當(dāng)感染血栓脫落進(jìn)入血循環(huán)可引起膿毒血癥，出現(xiàn)肺、腦、腎膿腫或肺栓塞可致死。若細(xì)菌大量進(jìn)入血循環(huán)并繁殖形成敗血癥，可危及生命。

　　第93題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)14：子宮頸癌的轉(zhuǎn)移途徑及臨床分期;

　　1.轉(zhuǎn)移途徑

　　主要為直接蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移極少見。

　　(1)直接蔓延：最常見。癌組織向局部浸潤(rùn)，并向鄰近器官及組織擴(kuò)散。向上、下累及子宮體及陰道，向兩側(cè)蔓延至主韌帶、陰道旁組織，延伸到骨盆壁。癌灶向前、后蔓延可侵犯膀胱或直腸。

　　(2)淋巴轉(zhuǎn)移：宮頸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為一級(jí)組包括宮頸旁、閉孔、骼2內(nèi)、骼2外淋巴結(jié);二級(jí)組包括髂總、腹股溝深淺、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。

　　(3)血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生在晚期，轉(zhuǎn)移至肺、腎或脊柱等。

　　2.臨床分期

　　采用國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(FIGO，1995)修訂的臨床分期，詳見下表：

　　第94題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)13：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的診斷及治療原則;

　　1.診斷

　　(1)根據(jù)病史、體檢。

　　(2)X線檢查

　　心影正�；蜃笮姆�、左心室增大，肺動(dòng)脈段突出，肺野充血，肺門血管影增粗，搏動(dòng)增強(qiáng)，可有肺門“舞蹈”。有肺動(dòng)脈高壓時(shí)，右心室亦增大。主動(dòng)脈弓增大，這一特征與室間隔缺損和房間隔缺損不同，有鑒別意義。

　　(3)心電圖

　　分流量大者有左心室肥大或左右心室肥大的改變，部分有左心房肥大。心衰者，多伴心肌勞損改變。

　　(4)超聲心動(dòng)圖

　　左心房和左心室內(nèi)徑增寬、主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，左心房?jī)?nèi)徑/主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑大于1.2。多普勒彩色血流顯像可見分流的部位、方向、估測(cè)分流量大小及缺損的位置。扇形切面顯示導(dǎo)管的位置及粗細(xì)。

　　(5)心導(dǎo)管檢查

　　右心導(dǎo)管可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈血氧含量高于右心室。右心室及肺動(dòng)脈壓力正�；虿煌�程度的升高。部分患者導(dǎo)管從未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管由肺動(dòng)脈進(jìn)入降主動(dòng)脈。

　　2.治療原則

　　(1)內(nèi)科治療;主要是并發(fā)癥的處理，如肺炎、心力衰竭及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，可試用消炎痛治療，以促使導(dǎo)管的關(guān)閉。

　　(2)外科治療：宜在學(xué)齡前選擇手術(shù)結(jié)扎或切斷導(dǎo)管即可治愈。如分流量大癥狀重者可于任何年齡手術(shù)。

　　(3)介入性治療：用非手術(shù)法，經(jīng)導(dǎo)管送入微型彈簧傘或蘑菇傘堵住動(dòng)脈導(dǎo)管，近年已廣泛使用。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)16：法洛四聯(lián)癥的診斷及治療原則;

　　1.診斷

　　(1)根據(jù)病史、體檢。

　　(2)X線檢查

　　心影正常或稍大，上縱隔增寬，心尖圓鈍上，肺動(dòng)脈段凹陷，構(gòu)成“靴形”心影，肺門血管影減少，肺野清晰，如側(cè)支循環(huán)豐富者兩肺呈網(wǎng)狀肺紋理。

　　(3)心電圖

　　電軸右偏，右心室肥大，狹窄嚴(yán)重者伴心肌勞損，亦可見右心房肥大。

　　(4)超聲心動(dòng)圖

　　可見“騎跨征”，主動(dòng)脈騎跨在室間隔之上，主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，并見主動(dòng)脈口下的高位室缺，右心室漏斗部狹窄(流出道)。左心室內(nèi)徑較小。多普勒彩色血流顯像可見右心室直接將血液注入騎跨的主動(dòng)脈。

　　(5)心導(dǎo)管檢查

　　右心導(dǎo)管進(jìn)入右心室后，易從高位的室缺進(jìn)入騎跨的主動(dòng)脈，亦可進(jìn)入左心室，但很難進(jìn)入肺動(dòng)脈。若狹窄程度輕，心導(dǎo)管可進(jìn)入肺動(dòng)脈，但漸漸拉出導(dǎo)管時(shí)，可記錄到肺動(dòng)脈和右心室之間的壓力階差。測(cè)定到右心室壓力增高，肺動(dòng)脈的壓力下降，連續(xù)測(cè)壓可以描記到壓力曲線圖形，有助于判斷狹窄部位及程度。

　　(6)心血管造影

　　造影劑注入右心室作選擇性的造影，可見肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈同時(shí)顯影，主動(dòng)脈騎跨在室間隔的程度，肺動(dòng)脈狹窄的程度，部位及分支發(fā)育情況，對(duì)手術(shù)矯治有很大的幫助。

　　2.治療原則

　　(1)內(nèi)科治療：

　　①陣發(fā)性呼吸困難缺氧時(shí)，輕者取胸膝位即可緩解，重者可予普萘爾(心得安)靜脈注射，每次0.1mg/kg，或新福林。必要時(shí)皮下注射嗎啡，每次0.1～0.2mg/kg。吸氧，并及時(shí)用5%碳酸氫鋼1.5～5.0ml/kg糾正酸中毒。如經(jīng)常發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，則用心得安口服預(yù)防，1～3mg/(kg.d)。去除誘發(fā)因素(酸中毒、感染及貧血等);

　�、陬A(yù)防脫水，以免發(fā)生腦血栓、腦膿腫;

　�、壑委熂�(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。

　　(2)外科治療：擇年齡手術(shù)根治，宜在2～3歲以上手術(shù)(解除右心室流出道梗阻，修補(bǔ)缺損)。

　　2011年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試考試趨勢(shì)預(yù)測(cè)分析

　　2011臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《基礎(chǔ)綜合三》精選模擬題