2011臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試典型模擬試題及答案解析

　　第81題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)45：腹痛的臨床表現(xiàn)、診斷方法及步驟;

　　1.腹痛部位

　　一般腹痛部位多為病變所在。如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部。膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹。急性闌尾炎痛在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)。小腸疾病疼痛多在臍部或臍周。膀胱炎、盆腔炎癥及異位妊娠破裂疼痛在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見于急性彌漫性腹膜炎(原發(fā)性或繼發(fā)性)、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。

　　2.腹痛性質(zhì)和程度

　　突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應(yīng)考慮急性胰腺炎。膽石癥或泌尿結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使病人輾轉(zhuǎn)不安。陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。脹痛可能為實(shí)質(zhì)臟器的包膜牽張所致。

　　3.誘發(fā)因素

　　膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)滑膩食物。而急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、暴飲暴食史。部分機(jī)械性腸梗阻與腹部手術(shù)史有關(guān)。腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。

　　4.發(fā)作時間與體位的關(guān)系

　　餐后痛可能是膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致;饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見于胃竇、十二指導(dǎo)腸潰瘍;子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期相關(guān);卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。某些單位可使腹痛加劇或減輕，從中可獲得診斷的線索。例如左側(cè)臥位可使胃粘膜脫垂病人的疼痛減輕，膝胸或俯臥位可使十二指腸壅滯癥的腹痛及嘔吐等癥狀緩解，胰體癌者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕，反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時明顯，而直立位時減輕。

　　5.伴隨癥狀

　　用腹痛伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外疾病。腹痛伴黃疸者可能與膽系或胰腺疾病有關(guān)。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。腹痛伴休克，同時有貧

　　血者可能是腹腔臟器破裂(如肝、脾或異位妊娠破裂);無貧血者則見于胃腸穿孔、絞窄腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛與休克，應(yīng)特點(diǎn)警惕;伴嘔吐者提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻;伴反酸、噯氣者提示胃十二指腸潰瘍或胃炎;伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。此外腹痛伴血尿者可能為泌尿系統(tǒng)疾病(如泌尿系結(jié)石)所致。

　　6.診斷方法及步驟

　　腹痛的診斷應(yīng)根據(jù)詳細(xì)的病史資料、腹痛的上述臨床表現(xiàn)總結(jié)出腹痛的特點(diǎn)，分析其可能的病理本質(zhì)，結(jié)合

　　全面的體格檢查特別是腹部檢查發(fā)現(xiàn)，作為初步診斷，進(jìn)一步部署必要的實(shí)驗室內(nèi)和特殊檢查，一般不難確診。

　　對急性腹痛應(yīng)特別注意其嚴(yán)重程度及威脅生命的體征，分清內(nèi)科與外科治療的限度;對慢性腹痛則應(yīng)注意腹腔外或全身性病變引起腹痛的鑒別，以及注意器質(zhì)性與功能性疾病的鑒別。對一時尚無明確診斷者，應(yīng)密切隨方訪觀察，根據(jù)癥狀的輕重緩急，予以相應(yīng)處理。切勿隨意使用鎮(zhèn)痛藥，禁用麻醉劑，切忌聽之任之。幾種常見腹痛疾病的診斷要點(diǎn)詳見下表：

　　第82題

　　試題答案：E

　　第83題

　　試題答案：A

　　第84題

　　試題答案：E

　　第85題

　　試題答案：A

　　第86題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)8：高鉀血癥;

　　血清血清鉀超過5.5mmol/L，稱為高鉀血癥。

　　1.病因

　　(1)進(jìn)入體內(nèi)或血液內(nèi)的鉀增多(口服或靜脈輸入氯化鉀、服用含鉀藥物、組織損傷及大量輸入庫存較久的血液);

　　(2)腎臟排泄功能減退(急性腎衰竭、應(yīng)用保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯蝶啶)及鹽皮質(zhì)激素不足等;

　　(3)經(jīng)細(xì)胞的分布異常(酸中毒、應(yīng)用琥珀酰膽堿以及注入精氨酸等)。

　　2.臨床表現(xiàn)：一般無特殊癥狀。

　　(1)有時有輕度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱等;

　　(2)嚴(yán)重高鉀血癥有微循環(huán)障礙表現(xiàn)：皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫及低血壓等;

　　(3)常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊，甚至心搏驟停;

　　(4)高血鉀、特別是血鉀超過7.0mmol/L時，出現(xiàn)典型心電圖改變：早期T波高而尖、QT間期延長，隨后為QRS增寬、PR間期延長。

　　3.診斷

　　對有引起高鉀血癥原因的病人，出現(xiàn)一些不能用原發(fā)病來解釋的臨床表現(xiàn)時，即應(yīng)考慮有高鉀血癥的可能，并立即測定血清鉀和進(jìn)行心電圖檢查，可明確診斷。心電圖表現(xiàn)有早期T波高尖，QT間期延長，隨后為QRS增寬、PR間期延長。

　　4.治療

　　(1)盡快處理原發(fā)病及改善腎臟功能;

　　(2)停止一切鉀的攝入及輸入;

　　(3)降低血鉀濃度：使血鉀暫時進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，靜注及靜滴碳酸氫鈉溶液;靜滴葡萄糖溶液及胰島素等;應(yīng)用陽離子交換樹脂并同時口服山梨醇或甘露醇，也可加10%葡萄糖溶液200ml保留灌腸;腹膜透析或血液透析;

　　(4)對抗心律失常。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)9：代謝性酸中毒;

　　代謝性酸中毒，是酸堿平衡失調(diào)中最為常見的一種�？煞譃殛庪x子間隙正常和增大兩種。陰離子間隙是指血漿中未被檢出的陰離子的量，正常值為10～15mmol/L，主要由乳酸、磷酸及其他有機(jī)酸組成。

　　1.病因

　　(1)AG正常的代謝性酸中毒，主要是HCO3-減少。①HCO3-丟失過多，如腹瀉、膽瘺、腸瘺、胰瘺等;②腎小管吸收HCO3-障礙;③應(yīng)用大量含Cl-藥物，如氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸。

　　(2)AG增大的代謝性酸中毒：①組織缺氧或循環(huán)衰竭，如感染、休克等，產(chǎn)生大量丙酮酸和乳酸;②酮體增多，如饑餓性酮中毒、糖尿病酮癥;③腎功能不全。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)輕度者常被原發(fā)病癥狀所掩蓋;

　　(2)重癥病人有疲乏、眩暈、嗜睡，可有感覺遲鈍或煩躁;

　　(3)最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快，呼氣中有時帶有酮味;

　　(4)病人面部潮紅、心率加快、血壓偏低，可出現(xiàn)神志不清或昏迷;

　　(5)有對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失;

　　(6)病人可出現(xiàn)心律不齊、急性腎功能不全或休克;

　　(7)尿液一般呈酸性。

　　3.診斷

　　根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合尿液檢查(多呈酸性)、CO2CP的測定，一般不難診斷。有條件時可進(jìn)行血?dú)夥治�，通過pH、HCO3-、BE等均降低，并能準(zhǔn)確判斷酸中毒的性質(zhì)、嚴(yán)重程度及代償情況。血清Na+、K+和Cl-等的

　　測定，對判斷病情也有幫助。

　　4.治療

　　主要在于祛除病因和糾正缺水，重度病人應(yīng)補(bǔ)充堿性溶液。因機(jī)體有很強(qiáng)的調(diào)節(jié)能力，輕度酸中毒(HCO3-16～18mmol/L)，�？勺孕屑m正，不必補(bǔ)充堿劑。若酸中毒較重，或病因一時難以祛除，則應(yīng)給予堿性藥物，臨床上常用5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，其用量可根據(jù)CO2CP或血HCO3-的測定值來計算，公式如下：

　　需HCO3-的量(mmol/L)=[HCO3-正常值(mmol/L)-HCO3-測定值(mmol/L)]

　　×體重(㎏)×0.2

　　已知每毫升5%碳酸氫鈉含HCO3-0.6mmol(每毫升11.2%乳酸鈉含HCO3-1.0mmol)，據(jù)此即可計算出碳酸氫鈉的實(shí)際需要量。為防止補(bǔ)堿過量，首次先補(bǔ)計算量的1/2～2/3，以后再根據(jù)臨床表現(xiàn)和HCO3-檢查結(jié)果確定是否需要繼續(xù)補(bǔ)堿。酸中毒糾正后，部分K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，還有一部分經(jīng)腎排出，易引起低鉀血癥或使原已存在的低血鉀加重，應(yīng)注意糾正。另外，少數(shù)病人可因補(bǔ)堿過多、過快使Ca2+減少而發(fā)生手足搐搦，需及時靜脈補(bǔ)充鈣劑。

　　2011年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試考試趨勢預(yù)測分析

　　2011臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《基礎(chǔ)綜合三》精選模擬題